Диссертации эндометриоз

Эндометриоз

Генитальный эндометриоз относится сегодня к «тройке» лидеров среди заболеваний женских половых органов. По данным руководителя отделения оперативной гинекологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, доктора медицинских наук профессора Лейлы Владимировны АДАМЯН, эндометриозом страдают до 15% женщин детородного возраста.

НЕ СУЩЕСТВУЕТ какого-то одного признака, по которому можно было бы однозначно поставить диагноз «эндометриоз». Симптомы этого заболевания могут быть очень разнообразными. Чаще всего -боли в низу живота, усиливающиеся во время менструации. При этом наблюдаются нарушения цикла, сама менструация может быть очень обильной, а предшествуют ей «мажущие» кровянистые выделения, которые часто сохраняются и после того, как менструация вроде бы закончилась. Боль в низу живота может отдавать в ноги, в поясницу, в прямую кишку, в ягодицы. Эти симптомы часто бывают и при других заболеваниях, в том числе и при приступе аппендицита, при внематочной беременности, поэтому нередко женщину госпитализируют с другим диагнозом и только в стационаре выясняется, что это -. эндометриоз. Так что ситуация, которая описана в письме читательницы, довольно типичная.

Очень часто эндометриоз выявляется, когда женщина приходит к врачу, чтобы разобраться — почему же у нее не наступает беременность. При этом выясняется, что очаги эндометриоза и являются причиной бесплодия. Эндометриоз сопровождается бесплодием в 40-60% случаев. Причем особенность его состоит в том, что типичные причины бесплодия (непроходимость маточных труб, нарушение менструального цикла) у женщины при этом могут и не наблюдаться. Бесплодие может оказаться единственным клиническим проявлением эндометриоза.

Если эндометриоз распространяется на мочевой пузырь, мочеточники и кишечник, женщину могут беспокоить боли при мочеиспускании и дефекации.

Во время полового акта женщина чувствует дискомфорт, боли, поэтому практически не может жить половой жизнью. При эндометриозе происходят необратимые изменения в тканях, возникают рубцы, нарушается иннервация (нервная проводимость) тканей.

Эндометриоз — это заболевание, при котором клетки эндометрия (слизистой оболочки матки) развиваются в тех местах организма, где их быть не должно. Например, в маточных трубах, яичниках, кишечнике, почках, брюшине, легком, даже в глазах. В результате очагами эндометриоза может быть поражен весь организм.

В ПРИНЦИПЕ, возрастных границ для эндометриоза не существует. Встречаются случаи заболевания даже 17-летних девушек, особенно часто это бывает в случаях наследственного, семейного эндометриоза.

Бывает, что женщине впервые ставят этот диагноз в возрасте менопаузы — после 50 лет. Но чаще всего возраст больных эндометриозом — 25-40 лет.

Причин болезни множество.

ДЕЙСТВИТЕЛЬНО, сегодня существует немало теорий возникновения эндометриоза. Но ни одна из них, к сожалению, не дает полного объяснения — почему же все-таки это заболевание развивается.

Определенную роль играет генетика. Эта болезнь или во всяком случае предрасположенность к ней является наследственной. Известны семейные формы эндометриоза, когда болеет вся женская половина семьи — бабушка, мама, дочери, внучки.

Достоверно подтверждается, что «пусковым моментом» для развития эндометриоза может стать аборт. Ведь для организма женщины это очень сильный стресс — и психологический, и физический (травмируются ткани), и гормональный.

Женский организм вообще очень чутко реагирует на эмоциональный стресс. Он влечет за собой и гормональные сдвиги, а следом — ухудшение состояния иммунной системы, эндокринные расстройства. А для развития эндометриоза это весьма благодатная почва. Именно на фоне иммунной депрессии клетки эндометрия могут начать проникать сквозь матку, прорастая в других органах и тканях, поражая при этом нервные сплетения. Практика показывает, что эндометриозом чаще болеют женщины, которые часто попадают в стрессовые ситуации на работе, у которых профессия связана с нервным напряжением. Например, руководители разных уровней. учителя.

Свой «вклад» в увеличение заболеваемости эндометриозом вносит экологическая обстановка. По последним научным данным, особенно опасным веществом является дио-ксин. Это соединение входит в состав отходов промышленных предприятий. Специалисты считают, что именно повышенное содержание диоксина в воздухе может провоцировать развитие эндометриоза у молодых женщин.

ПРЕЖДЕ чем поставить женщине такой серьезный диагноз, как эндометриоз, необходимо обязательно провести обследование, которое включает:

тестирование на опухолевые онкомаркеры (специальный анализ крови).

НЕСМОТРЯ на большое количество ropмональных препаратов для лечения эндометриоза, врачи сегодня вынуждены признать, что эффект только консервативного лечения не очень высок. Далеко не все формы и локализации эндометриоза можно лечить консервативно. Например, при ретроцервикальном эндометриозе гормональные препараты совершенно неэффективны. Кроме того, консервативное лечение гормональными препаратами многим женщинам противопоказано. В частности, тем, кто страдает аллергией, а таких женщин сегодня становится все больше и больше. Противопоказаниями к гормональному лечению эндометриоза являются хронические заболевания: сахарный диабет, заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистые заболевания, а также заболевания крови.

К определенным недостаткам консервативного лечения следует отнести и достаточно высокую цену этих препаратов. Например, одна инъекция декапептиладепо или золадекса стоит до 200 долларов, а на курс лечения требуется не менее шести таких инъекций. Это, конечно, делает такие лекарства малодоступными для населения. Отечественных же препаратов такого уровня пока, к сожалению, не существует.

Последние исследования показали, что назначение при эндометриозе таких широко известных врачам-гинекологам препаратов, как норколут, овидон, ригевидон, ноновлон, абсолютно неоправданно. Эндометриоз они не лечат!

Определенной гарантией выздоровления считается только удаление или уничтожение очагов эндометриоза хирургическим путем. Только определенной, потому что эндометриоз имеет свойство рецидивировать, тогда приходится действительно прибегать к повторной операции, а в тяжелых, запущенных случаях и не к одной. Рецидивы заболевания наблюдаются в 15-40% случаев, их частота зависит от того, насколько заболевание успело распространиться в организме женщины, — от тяжести процесса и его локализации. А также от того, насколько радикальной была первая операция.

К счастью, сегодня все большее распространение получает лапароскопия — операция с минимальным (0,5 см) разрезом. При этом в брюшную полость вводятся оптический прибор и инструменты. Прибор дает многократное увеличение и позволяет увидеть даже очень маленькие очаги эндометриоза. С помощью специальных инструментов хирург может иссекать эти очаги, тем самым повышая эффект лечения, снижая процент рецидива. Таким образом женщина получает реальную возможность избавиться от проявлений болезни.

При тяжелых формах эндометриоза матки приходится удалять этот орган. Эту операцию сегодня тоже могут делать лапароскопически, если врач имеет достаточную квалификацию и специально оборудованную операционную.

В том случае, если женщина хорошо себя чувствует, забыла про боли и у нее в течение пяти лет не было рецидивов заболевания, врачи считают, что эндометриоз вылечен.

Когда эндометриозом страдает молодая женщина, врачи стараются сделать все возможное, чтобы после операции у нее сохранилась детородная функция. Тогда самым важным положительным результатом операции считается последующее наступление беременности и рождение здорового малыша. Надо сказать, что сегодняшний уровень оперативной гинекологии, в том числе широкое внедрение лапароскопических, щадящих операций, — позволяет достичь такого-результата после операции у 60% женщин, страдающих эндометриозом в возрасте 20-36 лет.

Елена АНДРЕЕВА, Ольга ИЗВЕКОВА. Эндометриоз

Использованные источники: mirznanii.com

Загадки эндометриоза

19 февраля 2014

Сложно спрогнозировать терапевтический эффект у конкретной пациентки. Как же выявлять и диагностировать «загадочную» болезнь?

О современном взгляде на проблему рассказывает профессор кафедры акушерства и гинекологии БелМАПО Ольга Пересада.

Справка «МВ»

Акушер-гинеколог высшей квалификационной категории. Доктор мед. наук. Автор более200 научных работ, 2 патентов, 6 рационализаторских предложений. Член Международной ассоциации эндометриоза, Международной ассоциации по менопаузе, Российской федерации детских и подростковых гинекологов, руководитель Республиканского гомеопатического общества в составе Белорусской ассоциации врачей. В 1998 году защитила докторскую диссертацию по теме «Клинико-патогенетическое обоснование лечебной тактики при генитальном эндометриозе».

Клетки эндометрия — не там, где надо

— Ольга Анатольевна, что такое эндометриоз?

— Это процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию. Патологические очаги (узелки, опухолевидные и иные образования) при лапароскопии имеют цвет от иссиня-черных до пламенеюще-красных, могут формироваться в самой матке, яичниках, а также в брюшине, кишечнике, что сопровождается воспалительными реакциями и нарушением функций.

Почему так происходит? Есть несколько теорий. Согласно первой — метапластической — мезотелий брюшины и плевры, эндотелий лимфатических сосудов, эпителий канальцев почек и др. ткани способны превращаться в эндометриоподобную.

Сторонники второй — дизонтогенетической — предполагают, что эндометриоз — следствие нарушенного развития эмбрио-на с аномальными остатками Мюллерова протока (в брюшине и др. тканях). Данная теория появилась еще в конце XIX века, но и сегодня некоторые ученые считают, что эндометриоидная ткань может образоваться из аномально расположенных эмбриональных зачатков. Этим объясняется, почему эндомет-риоз часто сочетается с врожденной патологией половых органов (двурогая матка, добавочный рог матки), мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта.

Третья теория — транслокационная (имплантационная) — предполагает, что при эндометриозе происходит перенос эндометрия из полости матки через фаллопиевы трубы на брюшину. В 1921 году американский гинеколог Джон Сэмпсон установил, что во время менструации жизнеспособные клетки слизистой, выстилающей матку изнутри, могут перемещаться в брюшную полость (т. н. ретроградная менструация) и именно имплантаты слущившегося эндометрия представляют собой эндометриоидные очаги.

Ни одна из приведенных концепций не объясняет ключевого момента — каким образом прикрепляется эндометриальная клетка и как она превращается в патологическое образование. Вероятно, необходим ряд условий: гормональный дисбаланс (гиперэстрогения); нарушения общего и местного иммунитета; генетическая предрасположенность; влияние плохой экологии; нарушения в системах протеолиза, ангиогенеза и метаболизма железа; воспаление; апоптоз; травма.

Перенос клеток внутренней оболочки матки возможен и при хирургических вмешательствах на матке (кесарево сечение, хирургический аборт). Подобный путь «метастазирования» приводит к поражению таких богато снабжаемых кровью органов, как легкие, кожа, мышцы.

Портрет пациентки с эндометриозом

— Насколько актуальна проблема для Беларуси?

— В нашей стране эндометриозом страдают более 250 тысяч женщин. При этом генитальный в структуре гинекологической патологии находится на 3-м месте (после воспалительных заболеваний и миомы матки).
По статистике, в мире 176 млн пациенток с эндометриозом; в т. ч. в Европе — 16 млн, в США — 5 млн. C каждым годом цифры растут: сказываются неправильное питание и образ жизни, состояние хронического стресса; улучшается диагностика.

— Кто сильнее других подвержен эндометриозу?

— Женщины репродуктивных лет (25–40). Средний возраст больных с эндометриоидными кистами — около 30, внутренним эндометриозом — 40 лет. Аденомиоз (эндометриоз матки) возникает более чем у 60% 40–50-летних и выявляется у 30% пациенток, подвергшихся тотальной гистерэктомии.

Отмечается связь эндометриоза с гинекологическими вмешательствами: за последнее десятилетие частота заболевания среди оперированных выросла с 12 до 27%. Эндометриоз наблюдался у 20–25% перенесших из-за бесплодия лапароскопию или лапаротомию, а также у 2–5% после стерилизации.

Родственницы больных эндометриозом страдают чаще, чем представительницы общей популяции.

Недавно американские коллеги доказали: эндометриозу сильнее подвержены занятые интеллектуальным трудом. Ранее считалось наоборот: уязвимы те, кто много работает физически.
Специалисты считают, что больше рискуют женщины из развитых государств. Выдвигаются предположения, что на заболеваемость влияет загрязнение окружающей среды отходами промышленности, особенно диоксинами. Например, очень высокие концентрации последних обнаружены в грудном молоке жительниц Бельгии, а эта страна по распространенности эндометриоза занимает одно из первых мест в мире.
К факторам, повышающим риск развития эндометриоза, также относят гиперэстрогению, раннее менархе, обильные и длительные менструации, нарушения оттока менструальной крови (пороки развития).

Когда интим — сплошная мука, а беременность — мечта

— Что заставляет пациенток с эндометриозом обращаться к врачу? И на какие первые звоночки доктор должен обратить внимание?

— Чаще всего к этому приводит стойкое бесплодие. Вторая причина — боль, беспокоящая, как правило, во время месячных и при половом акте. О ней часто умалчивают из-за ложной
стеснительности. А ведь это важнейший признак, по которому врач обязан заподозрить эндомет-риоз и направить на углубленное обследование.

Какие инструментальные методы позволяют выявить недуг?

— Важна клиническая картина, т. е. наличие указанных выше симптомов. Следующий шаг — УЗИ органов малого таза. Проведенное опытным специалистом, оно почти со стопроцентной вероятностью поможет диагностировать эндометриоз матки, яичников и эндометриоидные кисты, а также позадишеечную форму заболевания.
Чтобы обнаружить очаги эндометриоза в кишечнике и других органах брюшной полости, брюшине, необходима лапароскопия, в мочевом пузыре — цистоскопия, в мочеточниках — контрастные методики.

В основе лечения — терпение и сострадание

— Эндометриоз — пожизненный диагноз? Правда ли, что в большинстве случаев он не дает зачать и выносить ребенка?

— Раз и навсегда эндометриоз вылечить действительно нельзя. Ни в Беларуси, ни в любой иной стране. Это станет возможным только после того, как будут найдены точные причины заболевания, а врачи научатся воздействовать на генетические механизмы.

Патология требует постоянного наблюдения. Нельзя вводить в заблуждение пациентку, обещая ей чудесное исцеление. Необходимо вселить уверенность, что многие симптомы реально снять или приглушить, есть шансы победить бесплодие (прежде всего при малых формах заболевания, когда присутствуют единичные небольшие очаги). В крайнем случае можно сделать ЭКО.

— Помогает ли гормонотерапия держать в узде заболевание?

— Да. Однако препараты могут давать различный эффект. Когда фармакологи выпускают очередную «гормональную бомбу», все женщины, страдающие эндометриозом, а также гинекологи стремятся тут же опробовать новое средство, уповая, что это панацея. А в результате — разочарование.

Только разумный и терпеливый подход даст стойкий результат. Каждый гормональный препарат по-своему хорош и должен применяться исключительно в конкретной клинической ситуации. На выбор влияют возраст пациентки, распространенность патологического процесса, переносимость лексредства, задачи, которые женщина решает на данном этапе жизни.

Цель гормонотерапии — снять клинические проявления, предупредить развитие осложнений, а также подготовиться к более бережному оперативному вмешательству.

— Многие женщины боятся гормонов…

— Гормоны — т. н. препараты прикрытия. Прежде чем их использовать, стоит попробовать изменить образ жизни, избавиться от вредных привычек: уже это может облегчить состояние.
Кроме гормонов, существуют физио- и бальнеолечение, лазерные методики, витаминотерапия, есть большой выбор обезболивающих. Достаточно эффективной может быть гомеопатия. Я долгие годы возглавляю Республиканское гомеопатическое общество, к этому виду лечения отношусь серьезно: неоднократно наблюдала положительные результаты при эндометриозе.
Подчеркну: все достижения мировой медицины в терапии эндометриоза применяются в нашей стране. Возможно, в России формы гормональных препаратов представлены шире, но их группы — те же.

— Какие ошибки врача и пациентки могут помешать успешному лечению?

— Большинство не понимают, что у них за болезнь (при этом «всезнающий» интернет ясности не добавляет). Доктор обязан объяснить суть патологии и лечения, роль самой женщины в поддержании нормального самочувствия. Иначе она в поисках того, кто ее быстро вылечит, будет каждый месяц ходить к другому специалисту.
При эндометриозе требуется постоянный контроль состояния. Один из парадоксов болезни — в самый благоприятный период может наступить ухудшение, и тогда роль врача очень важна: надо поддержать пациентку, выработать дальнейшую тактику лечения. Любые препараты, даже самые сильные гормоны, сразу не помогут, необходимо принимать их минимум 3 месяца.

— Когда следует решаться на операцию?

— Щадящая лапароскопия применяется при неясных опухолевых состояниях яичников для дифференциальной диагностики, гистологического подтверждения, а также при бесплодии, связанном со спаечным процессом.

Радикальные методики показаны только в крайних случаях. Согласно последним мировым подходам, при эндометриозе должно быть проведено единственное хирургическое вмешательство — для установления диагноза и выработки лечебной тактики (исключительно консервативной).

— Кто из тех, кого вам приходилось лечить, запомнился и почему?

— О таких пациентках можно писать книги. Это очень интересные женщины с драматическим анамнезом. Они лишены многих интимных радостей, им сложно создать семью. Боли, которые сопровождают большую часть жизни, вынуждают некоторых бросить работу, оставаться одинокими: нелегко найти мужчину, который будет долго терпеть постоянно страдающую жену да еще с малооптимистичными перспективами деторождения.

Силой духа тех, кто борется с болезнью долгие годы, можно восхищаться. Я часто вспоминаю женщину, которая 10 лет не могла забеременеть и уже потеряла надежду. На клинической базе нашей кафедры проводились испытания нового гормонального препарата. Этой пациентке предложили участвовать. Я разъяснила суть терапии, обрисовала возможные результаты. Домой она ушла вдохновленная, с улыбкой.
Каково же было мое удивление, когда спустя пару месяцев она пришла, чтобы… отказаться от испытаний. Причина — беременность!

История только подтверждает, что в лечении эндометриоза чрезвычайно важна психологическая настроенность. Если женщина найдет искреннее сочувствие у врача, заручится его поддержкой, можно рассчитывать на благоприятный результат.

Использованные источники: www.medvestnik.by

Лекция № 24. Эндометриоз

Лекция № 24. Эндометриоз

Патологический процесс с доброкачественным разрастанием в различных органах ткани, морфологически и функционально сходной с эндометрием. Эндометриоидные разрастания претерпевают такие же ежемесячные циклические изменения, что происходят и в нормальном эндометрии. Проявления эндометриоза могут быть самыми многообразными, зависят от пораженного органа, степени распространенности процесса, наличия сопутствующей патологии и других условий. Диагностика и лечение этого заболевания весьма затруднительна.

Причины возникновения эндометриоза. В настоящее время нет единой теории, полностью объясняющей причину возникновения этого заболевания. Генетическая предрасположенность, нарушения в иммунной и нейроэндокринной системе играют роль в возникновении и развитии этого заболевания. Виды эндометриоза: генитальный и экстрагенитальный. Генитальный эндометриоз делится на внутренний и наружный. При эндометриозе любой локализации эндометриоидные разрастания представляют собой железистые образования, имеющие вид отдельных или сливающихся с другими тканями мелких очагов округлой, овальной формы, полости которых содержат густую темную или прозрачную жидкость. Эндометриоидные образования могут состоять из одной или множества мелких кистозных полостей.

Внутренний эндометриоз

Возникает при поражении тела матки, имеет диффузную и узловатую форму. Наиболее чаще поражаются маточные углы и задняя стенка матки у дна. Сопровождается длительными, болезненными и обильными менструациями, приводящими к анемизации больных. Характерным признаком является увеличение матки перед менструацией и уменьшение после ее окончания. Внутренний эндометриоз часто сочетается с фибромой матки и железистой гиперплазией эндометрия.

С диагностической целью производится гистерография на 8–10-й день цикла или на 8–10-й день после диагностического выскабливания. При этом наблюдают проникновение контрастной массы в расширенные железы стенки матки.

Наружный эндометриоз

К нему относят поражение шейки матки, влагалища, яичников, маточных труб, тазовой брюшины и др.

Эндометриоз шейки матки

Поражение шейки матки – единственная локализация эндометриоза, которая не сопровождается болевым синдромом. При осмотре в зеркалах обнаруживаются синюшные участки в виде глазков. Кольпоскопия и гистологическое исследование помогают уточнить диагноз. Клинически заболевание проявляется кровянистыми мажущими выделениями за несколько дней до и после менструации.

Эндометриоз яичника

Проявляется в виде мелкоточечных синюшных образований на поверхности яичника. Чаще образуются кистозные полости, заполненные содержимым шоколадного цвета. Кровоизлияния в стенки кисты, микроперфорации вызывают перифокальное воспаление, приводящее к обширным сращениям с окружающими тканями. Эндометриоидные кисты яичников вызывают выраженный болевой синдром, усиливающийся во время менструации.

Эндометриоз труб

Встречается реже, чем эндометриоз яичников. В толще труб образуются плотные узелки различной величины. Иногда приводит к возникновению трубной беременности. Нередко обнаруживается во время операции.

Эндометриоз влагалища

При пальпации определяется плотный резко болезненный инфильтрат без четких границ. Отмечаются боли в низу живота, в промежности, в пояснице, кровянистые выделения до и после менструации. Биопсия помогает уточнить диагноз.

Ретроцервикальный эндометриоз

Встречается довольно часто. В заднем своде пальпируется бугристое, резко болезненное, ограниченное в подвижности образование. При осмотре в зеркалах обнаруживаются синюшные участки в виде глазков. Ретроцервикальный эндометриоз характеризуется выраженным болевым синдромом. Отмечается поражение прямой кишки, нарушается акт дефекации. Эндометриоз брюшины маточно-прямокишечного углубления характеризуется наличием резко болезненных плотных узелков различной величины. Отмечаются очень сильные боли, особенно во время менструации.

Экстрагенитальный эндометриоз

Наиболее частой локализацией экстрагенитального эндометриоза являются пупок и послеоперационный рубец на передней брюшной стенке и промежности. Эндометриоз рубца развивается чаще всего после гинекологических операций на матке, поэтому при операции на матке следует проявлять осторожность во избежание трансплантации клеток эндометрия. При осмотре пупка или рубца обнаруживают синюшные образования различной величины, откуда во время менструации может выделяться кровь. Все локализации эндометриоза характеризуются длительным прогрессирующим течением заболевания, наличие болей, особенно резко выраженных в предменструальный период или во время менструации. Боли вызваны тем, что в эндометриоидных образованиях, связанных со скоплением крови в эндометриоидных разрастаниях, происходит набухание железистых элементов, выделение и скопление крови. Характерно также увеличение размеров эндометриоидных образований перед менструацией. Бесплодие является наиболее частым и грозным спутником этого заболевания. Около 50% бесплодных женщин страдают эндометриозом. Причины невозможности забеременеть в данном случае различны: нарушение процесса овуляции, образование спаек в малом тазе, а также неполноценность эндометрия вследствие изменения менструального цикла.

Диагностика. Причины эндометриоза не ясны, но точно установлено, что если болела мать и бабушка, то и у дочери скорее всего будут признаки эндометриоза. При постановке диагноза учитывают данные клиники заболевания, а также применяют специальные методы обследования, такие как УЗИ, гистероскопия, гистеросальпингография, лапароскопия, а также исследование крови на гормональный фон и на онкомаркеры.

Лечение эндометриоза. Оптимальным считается комплексный подход к лечению данной патологии, основанный на сочетании медикаментозных и хирургических методов. С целью медикаментозного лечения применяют гормональные препараты, приводящие к выключению менструальной функции на время лечения. При этом очаги эндометриоза подвергаются регрессу. Широко применяются гестагены: норэтистерон (норколут, примолютнор), медроксипрогестерона ацетат (провера, депо-провера), дидрогестерон (дуфастон), линэстренол (оргаметрил) и иные; эстрогенгестагенные препараты (однофазные оральные контрацептивы) в непрерывном или в циклическом режиме, даназол (дановал, данол), гестринон; агонисты гонадотропинрилизинг гормона (золадекс, декапептил-депо и др.). Последняя группа препаратов дает наилучшие результаты в лечении заболевания. Симптоматическая терапия заключается в назначении болеутоляющих и кровоостанавливающих средств. Хирургическое лечение заключается в удалении очагов эндометриоза. Применяется при узловых формах эндометриоза тела матки, эндометриоидных кистах яичников, при обильных кровопотерях и анемизации больной, при безуспешности гормональной терапии. После операции назначаются гормональные препараты на срок до 6 месяцев. В последнее время широко используют лапароскопию при наличии очаговых форм эндометриоза. Производят электрокоагуляцию очагов эндометриоза с последующим назначением гормонотерапии. В послеоперационном периоде проводят восстановительное лечение, направленное на профилактику развития спаечного процесса, предупреждение возможных осложнений длительно применяемой гормонотерапии. С этой целью назначают электрофорез йода и цинка, препараты, улучшающие функцию желудочно-кишечного тракта, печени и поджелудочной железы (фестал, панкреатин, метилурацил). В комплексную терапию включаются диетотерапия, витамины, успокаивающие, обезболивающие, десенсибилизирующие препараты. К сожалению, терапия эндометриоза, особенно в сочетании с бесплодием, не всегда приносит положительный результат. В таких случаях для лечения бесплодия используют метод ЭКО.

Использованные источники: med.wikireading.ru

Диссертации эндометриоз

Эндометриоз является хроническим, гормонозависимым, прогрессирующим и рецидивирующим заболеванием, поражающим 12–60 % женщин репродуктивного возраста, которое характеризуется эктопическим разрастанием эндометрия [1, 6, 8, 15].

В настоящее время существует множество нерешенных аспектов, касающихся этиологии, патогенеза, патофизиологии и, следовательно, тактики ведения больных генитальным эндометриозом. «Эндометриоз остается феноменом, который, как Мона Лиза, обладает способностью скрывать свое настоящее лицо, и нет ничего удивительного в том, что исследователи этого заболевания продолжают высказывать по поводу него различные точки зрения» [2, 3, 16].

Эндометриоз является одной из самых распространенных причин болевого синдрома, проявляется дисменореей, диспареунией и приводит к бесплодию [5, 9, 13, 14].

Известно, что развитие различных форм эндометриоза происходит на фоне нарушений функционирования «гипоталамо-гипофизарно-яичниковой» системы. Кроме того, обнаружено, что чувствительность рецепторов стероидных гормонов в эктопических очагах снижена или изменена, что проявляется резистентностью некоторых очагов эндометриоза к действию гормональных препаратов [7, 10, 11].

Цели и задачи исследования

1. Охарактеризовать особенности клинического течения различных форм наружного генитального эндометриоза в репродуктивном возрасте (в зависимости возраста больных и степени тяжести заболевания, менструальной функции, болевого синдрома, результатов гистологических исследований).

2. Изучить особенности гонадотропной функции гипофиза и гормональной функции яичников у женщин с эндометриозом.

3. Проанализировать проводимую больным послеоперационную гормональную терапию генитального эндометриоза у женщин в репродуктивном возрасте и сравнить эффективность различных методов после операционного гормонального лечения НГЭ.

Материалы и методы исследования

В ходе настоящей работы в МУЗ «ПЦ» г. Энгельса было обследовано 160 женщин репродуктивного возраста с различной степенью распространенности наружного генитального эндометриоза (НГЭ). Диагноз у всех больных был подтвержден во время лапароскопии или чревосечения, а также результатами гистологического исследования. Степень распространенности процесса определяли в баллах по пересмотренной классификации Американского Общества Фертильности (R-AFS), оценивающей глубину инвазии, площадь эндометриоидных очагов и выраженность спаечного процесса.

I степень эндометриоза – минимальная (1–5 баллов), II степень заболевания – легкая (6–15 баллов), III степень – средняя (16–40 баллов) и IV степень – тяжелая (более 40 баллов).

Для составления клинической характеристики изучали жалобы больных, акушерско-гинекологический и соматический анамнез. Всем пациенткам проводилось общеклиническое и гинекологическое обследование, выполнялось УЗИ органов малого таза, больные перед операцией осматривались терапевтом и анестезиологом, по показаниям – эндокринологом.

Гормональное обследование включало определение в сыворотке крови уровней фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, пролактина, эстрадиола на 5–7 дни менструального цикла.

Определение уровней ФСГ, ЛГ, пролактина, прогестерона производилось иммуноферментным методом с использованием коммерческих наборов («Алкор-Био», Россия). Определение уровня эстрадиола выполнялось иммуноферментным методом с использованием коммерческих наборов «Adaltis».

Результаты исследования и их обсуждение

Была выявлена следующая cтепень распространенности наружного генитального эндометриоза: I степень была обнаружена у 64 (40 %) больных, II степень – у 40 (25 %), III степень – у 24 (15 %), IV – у 32 (20 %) пациенток. Возраст обследованных больных находился в пределах от 19 до 45 лет (в среднем 31,4 ± 2,3 лет). Анализ возраста обследованных пациенток показал, что максимальное их количество приходилось на интервал 31–35 лет (59 больных – 37 %) и 26–30 лет (51 больная – 32 %). 34 пациентки (21 %) находились в возрастном интервале 19–25 лет, 10 пациенток (6 %) были в возрасте от 36 до 40 лет и 6 женщин (4 %) – в возрасте от 41 до 45 лет. При распределении больных НГЭ по возрасту в зависимости от степени распространенности эндометриоза было отмечено, что более тяжелые формы заболевания чаще встречались у пациенток старших возрастных групп. Полученные результаты подтверждают данные литературы о том, что эндометриоз является прогрессирующим заболеванием.

Время наступления менархе у больных НГЭ находилось в пределах от 10 до 16 лет (в среднем 11,6 ± 1,2). Средняя продолжительность менструального цикла составила 26,8 ± 1,4 дней. Продолжительность менструального кровотечения в среднем была 5,4 ± 2,3 дней. У 101 больной НГЭ (63 %) отмечена дисменорея. Регулярный менструальный цикл преобладал у большинства больных 123 (77 %), нарушения менструального цикла были выявлены у 37 пациенток (23 %). Пройоменорея отмечена у 6 (4 %) женщин, нарушения менструального цикла по типу опсоменореи – у 8 (5 %), межменструальные кровянистые выделения у 23 больных (14,4 %). Гипоменорея отмечена у 4 (2,5 %) пациенток, умеренные менструации наблюдались у 100 (62,5 %) больных, гиперменорея выявлена у 56 (35 %) женщин. Мажущие кровянистые выделения до и/или после менструации наблюдались у 104 больных с НГЭ (65 %). Не было выявлено достоверной разницы между временем наступления менархе, средней продолжительностью менструального цикла и длительностью менструального кровотечения у больных с различной степенью распространенности эндометриоза. Возрастание болезненности и обильности менструаций отмечено по мере прогрессирования заболевания, оно достигло наиболее высоких значений при III степени распространенности эндометриоза.

Болевой синдром различной степени выраженности отмечался у 69 (43 %) больных. Из 64 пациенток с 1-й степенью НГЭ болевой синдром присутствовал у 23 (36 %), из 40 больных со 2-й степенью эндометриоза жалобы на боли предъявляли 16 женщин (40 %), в группе пациенток с 3-й степенью распространенности процесса, которая состояла из 24 человек, болевой синдром был выявлен у 12 больных (50 %), из 32 пациентки с 4-й степенью НГЭ тазовые боли отмечали 24 женщины (75 %). Приведенные данные показывают, что с увеличением тяжести заболевания возрастает число больных, предъявляющих жалобы на тазовые боли. Боли во время половых контактов (диспареуния) отмечены у 115 (72 %) больных. Не было найдено закономерности между увеличением тяжести эндометриоза и интенсивностью болевого синдрома. Из 69 пациенток с тазовыми болями большинство 55 женщин (80 %) отмечали тупые боли тянущего или ноющего характера и только 14 (20 %) больных предъявляли жалобы на сильные схваткообразные боли, причем в эту группу входили также пациентки с I и II стадиями заболевания. Четкую связь между болевым синдромом и менструальным циклом отметили 26 пациенток (38 %).

Согласно результатам гормонального обследования больных НГЭ репродуктивного периода у 51 % отмечалась нормогонадотропная недостаточность яичников, у 49 % женщин – полноценный овуляторный менструальный цикл. Нормогонадотропная овариальная недостаточность у 78 % больных проявлялась недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла, у 22 % женщин – ановуляцией. У пациенток с НГЭ ФСГ составило 4,54 ± 0,6 МЕ/мл, ЛГ – 5,81 ± 0,4 МЕ/мл, эстрадиол – 510,2 ± 0,4 пмоль/л, пролактин – 584,3 ± 22,1 мМЕ/л, прогестерон – 3,7 ± 0,6 нмоль/л.

Был проведен анализ гистологического исследования 120 образцов эндометрия, полученных у больных НГЭ во время оперативных вмешательств. У 65 из обследованных 120 (54 %) больных наблюдалась гистологическая картина отставания секреторных превращений эндометрия от дня менструального цикла. У 19 (16 %) пациенток состояние эндометрия соответствовало дню менструального цикла. У 30 (25 %) женщин эндометриоз протекал на фоне гиперпластических процессов в эндометрии: у 42 больных (35 %) обнаружена картина железистой гиперплазии, у 36 (30 %) – железисто-кистозная гиперплазия, у 30 (25 %) пациенток выявлены полипы эндометрия. У 6 (5 %) больных на основании результатов гистологического исследования был обнаружен хронический эндометрит. При гистологическом исследовании эндометрия было выявлено, что для 65 % больных с НГЭ характерными оказались изменения в эндометрии, соответствующие недостаточности второй фазы менструального цикла. У 25 % пациенток эндометриоз протекал на фоне гиперпластических процессов в эндометрии.

Оценка проводимой послеоперационной терапии и ее эффективности

Выбор гормонального препарата, дозы и длительности лечения определялся многими факторами – возрастом больной, локализацией и распространенностью эндометриоза, клиническими проявлениями заболевания, переносимостью и наличием побочных эффектов препаратов. Лечебная тактика, кроме того, зависела от репродуктивных планов, особенностей хирургического лечения, состояния внутренних органов, свертывающей системы крови, центральной нервной системы. Важным аспектом выбора метода гормональной терапии является ее эффективность.

Послеоперационное гормональное лечение проводилось гестагенами, агонистами Гн-РГ, препаратами КОК:

1 группа пациенток: 40 % (64 женщины) – принимали агонисты Гн-РГ (бусерелин, Люкрин-Депо 3,75 мг 1 раз в 28 дней № 6). Побочные эффекты на фоне применения аГнРГ больных НГЭ беспокоили «приливы» – 70 % (45 женщин), потливость отмечена у 44 % (28 женщин), сухость во влагалище у 24 % (15 женщин).

2 группа: 35 % (56 женщин) – принимали комбинированный оральный контрацептив «Жанин» по трехцикловой схеме. Побочные эффекты на фоне применения КОК: головные боли – у 16 % (9 женщин), альгоменорея – у 9 % (5 женщин), тошнота у 25 % (14 женщин)

3 группа 25 % (40 женщин) – получали гестагены (дюфастон, утрожестан с 15 по 25 день цикла в стандартных дозах). Побочные эффекты повышение массы тела наблюдалось у 40 % (16 женщин), эффекты «андрогенного характера» 25 % (10 женщин).

Через 6 месяцев после проводимого лечения в исследуемых группах проводилось контрольное обследование, включающее УЗИ в 100 % случаев. В первой группе по результатам УЗИ улучшение наблюдалось в 70 % (45 женщин), во второй группе в 60 % (34 пациенток), в третьей группе – в 68 % (27 пациенток).

Выводы

1. При распределении больных НГЭ по возрасту в зависимости от степени распространенности эндометриоза было отмечено, что более тяжелые формы заболевания чаще встречались у пациенток старших возрастных групп.

2. При изучении менструальной функции не было выявлено достоверной разницы между временем наступления менархе, средней продолжительностью менструального цикла и длительностью менструального кровотечения у больных с различной степенью распространенности эндометриоза. При этом было отмечено увеличение интенсивности менструальных выделений у больных НГЭ, причем эти различия у пациенток с II, III и IV степенями эндометриоза носили достоверный характер. Также наблюдалось возрастание болезненности и обильности менструаций по мере прогрессирования заболевания, достигающее наиболее высоких значений при III степени распространенности эндометриоза.

3. При оценке болевого синдрома у пациенток было выявлено, что с увеличением тяжести заболевания возрастает число больных, предъявляющих жалобы на тазовые боли. Боли во время половых контактов (диспареуния) отмечены у 115 (72 %) больных. Не было найдено закономерности между увеличением тяжести эндометриоза и интенсивностью болевого синдрома, не была выявлена взаимосвязь болевого синдрома с менструальным циклом.

4. По результатам гормонального обследования больных НГЭ репродуктивного периода у 51 % отмечалась нормогонадотропная недостаточность яичников, у 49 % женщин – полноценный овуляторный менструальный цикл. Нормогонадотропная овариальная недостаточность у 78 % больных проявлялась недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла, у 22 % женщин — ановуляцией.

5. Результаты гистологического исследования эндометрия также подтверждали, что для 65 % больных с НГЭ характерными оказались изменения в эндометрии, соответствующие недостаточности второй фазы менструального цикла. У 25 % пациенток эндометриоз протекал на фоне гиперпластических процессов в эндометрии.

6. Выбор препарата для послеоперационной гормональной терапии требует индивидуального подхода. Препаратами выбора для женщин репродуктивного возраста являются аГнРг, обладающие наибольшей клинической эффективностью, однако применение этой группы препаратов вызывает большое количество побочных эффектов. В то же время КОК с диеногестом в качестве гестагенного компонента по эффективности сравнимы с аГнРг и имеют минимальные побочные эффекты от их применения. Прогестагены для лечения эндометриоза могут быть препаратами выбора для больных, заинтересованных в наступлении беременности и имеющих гормональную недостаточность яичников, проявляющуюся неполноценностью лютеиновой фазы (сниженный уровень секреции прогестерона во вторую фазу цикла, признаки НЛФ по тестам функциональной диагностики и данным гистологического исследования).

Рецензенты:

Василенко Л.В., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения РФ, г. Саратов;

Глухова Т.Н., д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения РФ, г. Саратов.

Использованные источники: fundamental-research.ru

Современные подходы к патогенезу, диагностике и лечению генитального эндометриоза Кудрина, Елена Александровна

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

Диссертация, — 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Кудрина, Елена Александровна. Современные подходы к патогенезу, диагностике и лечению генитального эндометриоза : автореферат дис. . доктора медицинских наук : 14.00.01.- Москва, 1999.- 58 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность проблемы. Эндомотриоз является ведущей медико-социальной проблемой современной гинекологии и встречается у женщин репродуктивного возраста в 12-50% (Адамян Л.В., Кулаков В.И.,1998; Баскаков В.П.,1990; Ищенко А.И.,1993; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И.,1996; Chairman D.L.,1993; Shaw R.,1995; Thomas E.J.,1993).

Несмотря на большое число исследований, посвященных различным аспектам эндометриоза, остаются невыясненными многие вопросы патогенеза заболевания, особенности клинической картины в зависимости от локализации процесса (Адамян Л.В.,1993, 1998; Вихляева Е.М. и соавт., 1988; Дрампян А.Ф.,1996; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И.,1996; Barlow D.H.,1996; Brosens LA., 1994, 1995; Dormez J. et a. 1995; Koninckx P.R., 1994). В частности, остается мало изученной роль систем факторов роста, онко- и антионкогенов в формировании и распространении эктопий эндометриоза.

Факторы роста играют центральную роль в развитии аутоиммунных реакций, хронического воспаления, они регулируют активность моноцитов и макрофагов, Т-супрессоров, определяют выраженность микроциркуляторных расстройств, контролируют клеточный цикл (Кушлинский Н.Е., Герштейн Е.С., 1996; Пальцев М.А., Иванов А.А.,1995; Linda С. etal.,1994).

Контроль и регуляция клеточной пролиферации осуществляется, кроме того, протоонкогенами, а изменение их экспрессии или активации, вызванное нарушениями генетической программы клетки, ведет к изменению клеточного роста (Пальцев М.А., Иванов А.А.,1995; Yan Beneden R.J. et al., 1986; Schenken R.S. et al., 1992).

Очевидно, что проведение исследований по изучению состояния систем факторов роста, онко- и антионкогенов позволит осветить некоторые закономерности развития эндометриоза, представить более

полную характеристику заболевания, что и спою очередь уточнит и определит тактику обследования и лечения данного контингента больных.

Кроме того, отсутствуют четкие показания к хирургическому лечению. больных эндометриозом. Актуальными остаются вопросы усовершенствования техники лапароскопических операций с целью повышения их результативности и безопасности.

Цель исследования: на основании изучения клинико-морфологических особенностей эндометриоза с учетом роли факторов роста, онко- и антионкогенов разработать и усовершенствовать систему дифференцированного обследования и рациональной тактики лечения больных генитальным эндометриозом с применением высокоэффективных методик и эндоскопических технологий.

Изучить особенности патогенеза, гистогенеза и морфогенеза эндометриоидных поражений различной локализации, сопоставив их с данными клинического исследования.

Определить и изучить количественные и функциональные характеристики систем факторов роста и их ч рецепторов, онко- и антионкогенов (IGF2, IGFBP 1,2,3, EGFR, C-myc, Р53) в эндометрии и эндометриоидных гетеротопиях у больных эндометриозом.

Выяснить роль местных факторов роста и онкогенов при эндометриозе: определить и оценить возможную корреляцию между содержанием местных ростовых факторов и их рецепторов, онкогенов в очагах эндометриоза различной локализации и формы заболевания.

Уточнить особенности клинического проявления генитального эндометриоза у больных различной локализацией, формой и степенью распространения процесса для определения основных закономерностей развития заболевания.

Усовершенствовать и обосновать последовательность проведения и спектр диагностических мероприятий в программе комплексного обследования больных геиитальным эндометриозом.

Определить границы возможности применения лапароскопии, как метода диагностики и оперативного лечения эндометриоза. Разработать принципы, технологию и показания органосохраняющих и радикальных эндоскопических операций при генитальном эндометриозе.

Разработать программу комплексного воздействия при генитальном эндометриозе с. определением места и времени реконструктивно-пластического и радикального экдохирургического вмешательств, вида и длительности гормональной терапии. Провести оценку ближайших и отдаленных результатов.

Научная новизна исследования. Проведена и уточнена комплексная оценка современных и высокоэффективных методов диагностики генитального эндометриоза.

Изучена роль межклеточного взаимодействия в генезе эндометриоза. Впервые установленные молекулярно-биологические изменения количественных и функциональных характеристик систем местных факторов роста, онко- и антионкогенов при эндометриоидных поражениях матки, яичников, тазовой брюшины, ректовагинальной клетчатки свидетельствуют об автономности роста данных очагов и возможности злокачественной трансформации их клеток.

Обнаруженная пролиферативная активность клеток эндометрия у больных эндометриозом является еще одним подтверждением возможности их имплантации при переносе в брюшную полость или при инфильтративном росте в случаях нарушений гистоархитектоники матки.

Проведен комплексный иммуногистохимический анализ содержания местных факторов роста в очагах эндометриоза. Показано

существенное увеличение их концентрации, что позволяет предполагать участие этих универсальных регуляторов пролиферативных процессов в активации стромальной реакции при эндометриозе, одновременной модуляции экспрессии факторов роста, их рецепторов, связывающих протеинов (IGF2, EGFR, 1GFBP1) и онкогена (С-тус). Такой путь ухода эутопического и эктопического эндометрия из-под рост-регулирующего контроля организма при отсутствии экспрессии гена супрессора (Р53), может инициировать имплантацию клеток эндометрия и стимулировать рост гетеротопий, их активную инвазию и прогрессирование заболевания. Результаты исследования состояния рецепторных связей эндометриоидных эктопий различных локализаций, их морфоструктурных особенностей и установленные данные о содержании местных факторов роста, онко- и антионкогенов позволили с патогенетических позиций пересмотреть подходы к терапии больных эндометриозом.

На большом клиническом материале на основании динамического эндоскопического исследования оценена эффективность хирургического и гормонального лечения наружного генитального эндометриоза.

Разработаны новые лапароскопические методики гистерэктомии, позволяющие выполнять радикальные операции в полном объеме с малой инвазивностью, уменьшением послеоперационных осложнений. Обоснованы и уточнены показания к проведению лапароскопической надвлагалищной ампутации матки с/без иссечения слизисто-мышечного слоя культи шейки матки. Установлена высокая эффективность и минимальная травматичность эндохирургического лечения ‘больных эндометриозом.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного комплексного обследования представили клинический полиморфизм заболевания и предложили четкие клинико-анамнсстические критерии, характерные для генитального эндометриоза, позволяющие обосновать

предположения о наличие заболевания и применять необходимые методы исследования.

На основании полученных данных разработана, научно обоснована и внедрена в клиническую практику система обследования и тактика лечения больных генитальным эндометриозом.

Установлено участие систем факторов роста, очко- и антионкогенов (IGF, IGFBP 1,2,3, EGFR, C-myc, Р53) в формировании и развитии эндометриоза, что позволяет рассматривать его как персистирующее, имеющее генетическую предрасположенность заболевание.

Проведенный, анализ сравнительной результативности терапии больных эндометриозом, доказывает необходимость оперативного лечения вне зависимости от степени распространения патологического процесса.

Показано, что разработанные методики эндохирургических операций при эндометриозе целесообразны, эффективны, минимально травматичны и могут быть рекомендованы в практическое здравоохранение в качестве альтернативы длительной гормональной терапии и традиционному хирургическому лечению генитального эндометриоза, а также сочетанной доброкачественной патологии эндо- и миометрия.

Разработаны и внедрены в клиническую практику метод лапароскопической надвлагалищнои ампутации матки с помощью петлевой лигатуры (патент №96112506/14 (018491)) и режущий инструмент для иссечения слизисто-мышечного слоя шейки матки (патент №96123883/24(030667)).

Положения диссертации, выносимые на защиту. 1. Эндометриоз следует считать хроническим заболеванием для которого характерен сложный комплекс молекулярно-биологических расстройств местного и системного рост-регулирующего контроля,

обеспечивающий автономный рост гетеротопий. Данное положение подтверждается значительной активацией факторов роста, их рецепторов и онкогена (1GF2, IGFBP1, EGFR, С-тус), обладающих выраженной цитопролиферативной активностью при отсутствии экспрессии гена-супрессора Р53, в совокупности со снижением эстроген- и прогестеронрецепторных связей. Этот процесс способствует росту клеток эндометриоидных очагов, их имплантации и распространению.

Клинические проявления генитального эндометриоза характеризуются значительным полиморфизмом. Сочетание симптомов (хронический болевой синдром и меноррагия) может представлять надежный диагностический критерий наличия этого заболевания.

Лапароскопия является основным современным методом инструментальной диагностики наружного генитального эндометриоза; многократное увеличение и использование видеомонитора позволяет идентифицировать мельчайшие поражения органов и структур брюшной полости. Гистероскопия, трансвагинальное и трансректальное ультразвуковое сканирование представляют наиболее информативные методы инструментального выявления аденомиоза и ретроцервикального эндометриоза, комплексное выполнение которых позволяет с высокой степенью точности установить диагноз, а также уточнить форму (аденомиоза) и степень распространения (ретроцервикального эндометриоза) патологического процесса.

Установленные новые данные о патогенезе эндометриоза позволяют обосновать положение, согласно которому, основным методом в комплексной терапии пациенток эндометриозом необходимо рассматривать хирургическое вмешательство, объем которого определяется дифференцировано в соответствии с тяжестью патологического процесса и возраста больной.

5. Разработанные лапароскопические методики следует считать
операциями, позволяющими выполнять адекватный объем
хирургических вмешательств при гсниталыюм эндометриозе, а также
доброкачественной патологии эндо- и миометрия и шейки матки.
Лапароскопическая «петлевая» интрафасциальная или

супрацервикальная гистерэктомия позволяют избежать лишнего травматизма тканей, значительно уменьшают величину кровопотери, осуществить профилактику возможного опущения и выпадения культи шейки матки и стенок влагалища.

Апробация материалов диссертации. Результаты работы обсуждались на научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии №1 МММ им. И.М.Сеченова (1992 — 1997 г.п), на Всероссийском и международном конгрессе по эндометриозу с курсом эндоскопии (1996 г.), на Всемирных и Европейских конгрессах гинекологов-эндоскопистов (1995, 1996, 1997, 1998 г.г.), на Всемирных конгрессах акушеров-гинекологов (1990, 1997 г.г.), на Европейском конгрессе акушеров-гинекологов (1995 г.).

Основные положения диссертации отражены 43 публикациях, в 2 методических рекомендациях.

Результаты исследования внедрены в учебный, научный и лечебный процесс ряда кафедр и клиник страны.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на страницах машинописного текста, включая рисунков и таблиц. Диссертация состоит из введения, 4 глав, посвященных обзору литературы, материалу и методам исследования, результатам собственных исследований и их обсуждению, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 363 источника (183 отечественных и 180 зарубежных).

Использованные источники: www.dslib.net

Диссертации эндометриоз

Данные популяционных исследований Всемирного исследовательского фонда эндометриоза (WERF) показывают, что в настоящее время эндометриозом болеют более 176 млн женщин в мире в возрасте от 15 до 49 лет (до 10% женщин репродуктивного возраста) [28], а экономические затраты на его лечение, реабилитацию и компенсацию потери трудоспособности составляют более 76 млрд долл./год, причем затраты, связанные с компенсацией потери трудоспособности, в 2 раза превышают затраты непосредственно на медицинское обслуживание. Число этих пациенток неуклонно растет, поэтому данное заболевание относят к разряду современных эпидемий [27].

Хотелось бы более подробно представить в данной статье сведения о морфологических особенностях эндометриоидной болезни, изучение которых в перспективе даст основу для понимания причин возникновения эндометриоза. Имеются отдельные сообщения о том, что эутопический эндометрий у больных эндометриозом отличается от такового у здоровых женщин [4, 5, 6, 7, 8] по структуре, пролиферативной активности, способности к инвазии (компонентов системы протеолиза и ангиогенеза), состоянию рецепторного аппарата, экспрессии различных генов. Также по данным Е.А. Когана и О.В. Зайратьянца (2002) эндометрий в очагах эндометриоза отличается от эутопического высокой пролиферативной активностью клеток и низким уровнем их апоптоза, обладая, таким образом, свойствами автономного роста, что и обеспечивает ему высокий уровень выживаемости [19]. Имеется много противоречивых данных о морфогенезе эндометриоза яичников в целом и его макрокистозном варианте в частности, дискутируется вопрос о гистогенезе и морфогенезе «шоколадных» кист и их принадлежности к эндометриозу, нет четкой рубрификации возможных топографических и гистологических вариантов, отсутствуют данные по изучению и определению морфофункциональных особенностей [9, 12, 24, 29]. Обобщающим базисным трудом, посвященным морфологическому изучению эндометриоза яичников, является исследование А. Е. Колосова (1996). В его работах выделены гистологические варианты эндометриоза: железистый, кистозный (макро- и микрокистозный), железисто-кистозный и стромальный, а изучение морфогенеза и динамики морфологических вариантов позволило считать, что эндометриоз яичников имеет определенные стадии роста и развития: растущий (пролиферирующий), стабильный (фиброзный), регрессирующий (дистрофический) и опухолевого превращения (малигнизированный). [13]. По данным В.А. Печениковой с соавторами (2010), морфологическое исследование операционного материала выявило разнообразие гистологического строения эндометриоза яичников, что соответствует трем вариантам — железистому, железисто-кистозному и кистозному [18]. Определение гистологического строения удаленных макропрепаратов имеет большое значение для разработки методов лечения и профилактики рецидивов в послеоперационном периоде. По мнению ряда авторов, клинические особенности эндометриоидных кист яичников коррелируют с данными морфологических и иммуногистохимических исследований, подтверждающих генетически детерминированные два варианта течения эндометриоза — рецидивирующий и нерецидивирующий [3]. Этот факт имеет большое практическое значение, а именно: при определении иммуногистохимических показателей в удаленной ткани эндометриоза яичников с учетом других клинико-морфологических данных можно достоверно прогнозировать рецидивирование процесса [1, 16, 17].

На сегодняшний день диагностика эндометриоза крайне затруднена ввиду ограниченных диагностических возможностей гинекологического обследования [11]. По данным, представленным Всемирным исследовательским фондом эндометриоза (WERF), она запаздывает в среднем на 7 лет, а в отдельных случаях — и до 30 лет [35]. За это время репродуктивная ситуация пациенток принимает крайне негативный характер, в 10% случаев формируются распространенные формы с экстрагенитальной локализацией эндометриоидных очагов [10]. Эндометриоидную болезнь определяют как хирургическую, и по общему убеждению предварительная лапароскопия должна всегда выполняться, чтобы точно диагностировать данное заболевание. Но стоит прислушаться к мнению президента WES (Всемирного сообщества по эндометриозу) Р. Vercellini о том, что нехирургическая диагностика эндометриоза продемонстрировала свою высокую надежность [41].

Непонимание этиологии эндометриоза влечет за собой хаос в терапии этого заболевания. Примечательно, что эксперты этого заболевания, имея разные мнения о патогенезе процесса, располагают полностью разными терапевтическими подходами [37]. Те, кто думает, что ретроградная менструация и клеточная имплантация ответственны за патогенез заболевания, убеждены, что альтернативное хирургическому лечение должно быть предложено пациентам для решения их основных клинических проблем. Иными словами, терапевтический подход является «ориентированным на проблему» и «не ориентированным на поражение» [41]. Уместна идея и о том, что перитонеальный эндометриоз, эндометриоз яичников и глубокий инфильтративный эндометриоз (или эндометриоз ретровагинальной перегородки) могут представлять 3 отдельных заболевания с разным происхождением [34]. Существует общий консенсус, что поверхностные импланты возникают из фрагментов эндометрия, «заброшенных» в брюшную полость. В то же время патогенез эндометриом и глубоких поражений ретровагинальной перегородки более дискутабилен [44]. Идеальная терапия должна отвечать следующим требованиям: купирование боли, регресс эндометриоидных поражений даже при тяжелых формах заболевания и сохранение фертильности [38]. По данным В.И. Кулакова и соавторов [15], около 14% пациенток с эндометриозом из тех, кто оперируется повторно, как бы запрограммированы на рецидив, и ни один из видов лечения (хирургический с полным удалением очага, массивное гормональное лечение) не оказывает достаточного клинического эффекта. Ни один медикаментозный препарат не устраняет морфологический субстрат эндометриоза, оказывая только временное опосредованное влияние на его биологическую активность [20]. В основе гормональной терапии лежит снижение уровня эстрогенов, что приводит к уменьшению размеров эндометриоидных образований и частоты рецидивов эндометриоза [20]. Исследования Barbieri в 1992 г. определили оптимальную пороговую концентрацию эстрогенов в сыворотке крови (30-60 пк/мл), которая, с одной стороны, подавляет рост очагов эндометриоза, с другой — предотвращает появление признаков гипоэстрогении, обеспечивает стабильную минеральную плотность костной ткани (МПК) [25]. По данным P. Vercellini и соавторов, применение комбинированных оральных контрацептивов после удаления эндометриомы снижает риск рецидива или удлиняет продолжительность пострецидивного периода [40]. Действие этих препаратов заключается в подавлении имплантации гетеротопий, также имеется и протективный эффект против их некроза [42]. Однако в последнее время появились данные о том, что КОК не купируют должным образом болевой симптом и диспареунию, а их назначение по поводу дисменореи коррелирует с хирургически подтвержденным эндометриозом в последующие годы, а в случае назначения этих препаратов по поводу тяжелой первичной дисменореи с глубокими инвазивными формами эндометриоза [39]. Согласно данным рандомизированного исследования, проведенного в течение 48 недель, при лечении агонистами ГнРГ в длительном режиме в сочетании с другими препаратами (add-back-терапия) качество жизни и эффективность сопоставимы с таковыми при применении КОК в непрерывном режиме [32]. Исследованиями японских ученых показано, что длительное применение диеногеста у женщин после лечения агонистами ГнРГ является весьма обоснованным [33]. Новый метод лечения эндометриоза — использование ингибиторов ароматазы, снижающих локальный синтез эстрогенов в эндометриоидных гетеротопиях и ингибирующих образование эстрогенов в яичниках, головном мозге и жировой ткани [22].

Анализ источников современной литературы позволяет сделать вывод, что необходимо дальнейшее проведение углубленных исследований иммуноморфологических и молекулярно-биологических особенностей эутопического эндометрия у женщин с эндометриозом, лежащих в основе развития заболевания. Что касается решения вопросов лечения эндометриоза, то медикаментозный и хирургический методы лечения должны рассматриваться не как конкурирующие, а как сочетанные, расширяющие тактический арсенал врача, а индивидуальный выбор оптимального (в зависимости от клинической ситуации) медикаментозного и хирургического компонента повышает эффективность лечения и улучшает прогноз.

В заключение хочется отметить общую мысль, проходящую красной нитью через многие обзорные статьи. В статье P. Vercellini из Миланского университета с символическим названием «В ожидании Годо» авторами критически в мрачном свете представлены современные фармакологические методы лечения эндометриоза. Делается вывод о том, что многие женщины за свою жизнь, несмотря на применение современных и дорогостоящих препаратов, не избегут повторных операций, таким образом, «должны ли мы все еще ждать Годо?» [43].

Рецензенты:

Андреева В.О., д.м.н., г.н.с. акушерско-гинекологического отдела ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону;

Чеботарева Ю.Ю., д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2, ГОУ ВПО «Ростовский медицинский университет» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону.

Использованные источники: science-education.ru

Related Post