Патологическая анатомия эндометриоза

Генитальный эндометриоз.

Эндометриоз или эндометриоидные гетеротопии – дисгормональное иммунозависимое заболевание, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани, сходной по морфологическому строению и функции с эндометрием, находящейся за пределами матки.

КОД ПО МКБ-10

N80.0 Эндометриоз матки.

N80.1 Эндометриоз яичников.

N80.2 Эндометриоз маточной трубы.

N80.3 Эндометриоз тазовой брюшины.

N80.4 Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища.

N80.5 Эндометриоз кишечника.

N80.6 Эндометриоз кожного рубца.

N80.8 Другой эндометриоз.

N80.9 Эндометриоз неуточнённый.

Макроскопически: узлы, инфильтраты без четких контуров или кистозные образования, наполненные геморрагической или темной коричневой жидкостью. В каком бы органе не находился очаг эндометриоза, в нем сохраняются процессы, присущие эндометрию: пролиферация, секреция, десквамация.

Этиология

Этиология окончательно не установлена и остаётся предметом дискуссий.

Факторы риска

  • нереализованная репродуктивная функция, «отложенная первая беременность»;
  • нарушения менструальной функции у подростков;
  • генетические и семейные факторы.

ПАТОГЕНЕЗ

В классической литературе — следующие теории возникновения эндометриоза:

  • эмбриональная, объясняющую развитие эндометриоза из гетеротопий парамезонефральных протоков, возникших эмбрионально;
  • имплантационная, предполагающую рефлюкс менструальной крови и частиц эндометрия в брюшную полость;
  • метапластическая, допускающую метаплазию мезотелия брюшины;
  • дисгормональная;
  • нарушения иммунного баланса.

Полагают, что механизмы попадания эндометрия в брюшную полость не имеют решающего значения, поскольку рефлюкс менструальной крови возникает у 15–20% здоровых женщин.

Классификация

  1. Генитальный эндометриоз
  2. Внутренний: эндометриоз матки (аденомиоз).
  3. Наружный:

— яичников (шоколадная киста);

— крестцовоматочных или круглых маточных связок;

В настоящее время используется следующая классификация аденомиоза (внутреннего эндометриоза) диффузной формы (В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, 1998):

  • стадия I ― патологический процесс ограничен слизистой оболочкой тела матки;
  • стадия II ― переход патологического процесса на мышечные слои;
  • стадия III ― распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до её серозного покрова;
  • стадия IV ― вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Важно выделять узловую форму аденомиоза, когда эндометриоидная ткань разрастается внутри матки в виде узла, напоминающего ММ.

Классификация эндометриоидных кист яичников

  • стадия I ― мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшина прямокишечно­-маточного пространства без образования кистозных полостей;
  • стадия II ― эндометриоидная киста одного из яичников размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;
  • стадия III ― эндометриоидные кисты обоих яичников. Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;
  • стадия IV ― двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы: мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространённый спаечный процесс.

Как правило, эндометриоидные кисты больших размеров не сопровождаются спаечным процессом.

Классификация эндометриоза ретроцервикальной локализации

  • стадия I ― расположение эндометриоидных очагов в пределах ректовагинальной клетчатки;
  • стадия II ― прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист;
  • стадия III ― распространение патологического процесса на крестцово­маточные связки и серозный покров прямой кишки;
  • стадия IV ― вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение процесса на брюшину прямокишечно­маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

Клиника

Клинические симптомы эндометриоза разнообразны и зависят от локализации.

1.Боли – основная жалоба больных, носят циклический характер (чаще возникают перед- и во время менструации – дисменорея).

  1. Бесплодие (у 50% больных эндометриозом).
  2. Нарушение менструальной функции – чаще при внутреннем эндометриозе матки (мено- или метроррагии, кровомазания до и после менструации).
  3. Диспареуния – боли при половом акте у 30% больных. Имеют цикличность: появляются накануне и после месячных в течение 5-7 дней. Со временем число дней, когда пациентки испытывают боли при coitus, увеличивается, интенсивность болей нарастает, а затем половая жизнь становится невозможной.
  4. Астеновегетативный или астеноипохондрический синдром (имеет место у 50% больных) – раздражительность, плаксивость, неуравновешенность, нарушения сна и др.

При экстрагенитальном эндометриозе симптоматика зависит от того, какой орган поражен. Боли, дизурические, диспепсические и др. расстройства носят циклический характер (перед — и во время менструации).

Диагностика

  1. Жалобы (цикличность симптомов!).
  2. Анамнез (ДВ, аборты, выкидыши, семейный анамнез, дисменорея с начала появления менструаций, осложненные роды, гинекологические операции и др.).
  3. УЗИ в разные фазы менструального цикла.
  4. Гистероскопия, кольпоскопия.
  5. Диагностическое выскабливание – для исключения гиперплазии и рака эндометрия.
  6. Метросальпингография – производят после ДВ слизистой матки, для эндометриоза характерна зазубренность, изъеденность контуров полости матки, труб.
  7. Гормональные исследования.
  8. ЯМР, КТГ.
  9. Лапароскопия с биопсией.
  10. Цистоскопия, экскреторная урография, ирригоскопия и др. методы обследования для диагностики экстрагенитальногоэндометриоза.

Дифференциальный диагноз проводят с миомой матки, воспалительной тубоовариальной опухолью и туберкулезом гениталий, внематочной беременностью, раком яичника, труб, кишечника, мочевого пузыря, шейки матки, фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки, синдромом Аллена-Мастерса.

Лечение зависит от возраста, локализации процесса, клинических симптомов.

У пациенток старше 40 лет лечение целесообразно начать с хирургического, после чего провести курс гормонотерапии во избежание рецидива заболевания. Наиболее адекватным методом лечения пациенток молодого возраста является хирургическое эндоскопическое лечение (электрокоагуляция или выпаривание очагов эндометриоза) с последующей гормонотерапией. При невозможности выполнить лапароскопическую операцию проводят гормонотерапию.

Лечение наружного эндометриоза на первом этапе только оперативное с использованием лапароскопического доступа.

Эндометриоз матки 1–2й стадий лечения не требует. Допустимо назначение монофазных КОК. Можно также использовать гормоносодержащие ВМК. При обильных анемизирующих кровотечениях в 3–4й стадиях показано оперативное лечение.

Виды лечения:

  1. Гормонотерапия (низко- и микродозированные комбинированные эстроген-гестагенные препараты, гестагены, антигестагены, антигонадотропины, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, антиэстрогены).
  2. Хирургическое лечение (лучше хирургическая лапароскопия, лапаротомия с полным удалением патологического очага). Объем хирургического вмешательства определяется степенью распространенности патологического процесса. Хирургическую кастрацию в настоящее время считают неоправданной.

Показания к хирургическому лечению:

  1. Эндометриоидные кисты яичников.
  2. Эндометриоз послеоперационного рубца.
  3. Эндометриоз пупка.
  4. Неэффективность консервативной терапии.
  5. Сочетание эндометриоза с миомой матки.
  6. Сочетание эндометриоза с аномалиями развития гениталий.
  7. Непереносимость гормональных препаратов.
  8. Нагноение эндометриоидных образований.

Использованные источники: alexmed.info

Гинекологическая патология – эндометриоз

Эндометриоз — это доброкачественная гормонозависимая патология, характеризующаяся разрастанием эндометриальной ткани в области гинекологических органов и за их пределами, например, в кишечнике. Характерно развитие данной патологии у женщин, находящихся в репродуктивном возрасте.

Принято различать несколько форм эндометриоза:

  • Генитальная форма — железистая ткань разрастается в пределах органов малого таза;
  • Экстрагенитальная форма — поражаются органы, находящиеся за пределами гинекологической области;
  • Смешанная форма — сочетает в себе обе вышеперечисленные формы.

Генитальная форма разделяется на виды:

  • Перитонеальный вид — происходит поражение верхних отделов половой системы (яичников и маточных труб);
  • Экстраперитонеальный вид — страдает нижняя область половых органов (наружные половые органы, влагалище);
  • Внутренний вид — патология локализуется в мышечном маточном слое.

По глубине разрастания патологического процесса при внутреннем виде выделяют четыре степени:

  • Первая степень — характеризуется начальными проявлениями разрастания эндометрия;
  • Вторая степень — железистая ткань достигает половины мышечного маточного слоя;
  • Третья степень — участки разрастания углубляются до серозного слоя;
  • Четвертая степень — в патологический процесс вовлекаются ткани брюшины.

К причинам и факторам риска возникновения эндометриоза относятся:

  • Наследственная предрасположенность к заболеванию;
  • Патологические нарушения в гормональном балансе организма;
  • Метаплазические преобразования эндометриальной ткани;
  • Менструальная функция с забросом крови не во влагалище, а в полость брюшины;
  • Нарушения в иммунной системе;
  • Наличие нескольких абортов;
  • Острые и хронические воспалительные заболевания гинекологических органов;
  • Наличие травмирующих воздействий или оперативных вмешательств на органах малого таза.

Эндометриоз матки

По форме развития патологического процесса эндометриоз матки делится на три варианта:

  • Узловой вариант — характеризуется единичными узловыми элементами в толще стенки матки;
  • Очаговый вариант — поражаются отдельные четко ограниченные участки маточной стенки;
  • Диффузный вариант — отмечаются множественные распространенные по всему органу патологические разрастания.

При эндометриозе матки во многих случаях характерно течение без каких-либо клинических проявлений. В этом случае заболевание выявляется только в ходе планового обследования. Если же клиническая картина выражена, то характерны следующие симптомы:

  • Нарушение менструальной функции — это проявляется сбоем менструального цикла, мажущими кровянистыми выделениями при отсутствии менструации, повышенной обильностью выделений с примесь сгустков;
  • Боль внизу живота — она возникает как в предменструальный период, так и во время менструации. Возможно появление болезненных ощущений при половом контакте.

Эндометриоз матки в результате повышения продолжительности и обильности менструации может осложняться развитием анемического синдрома. Кроме этого, возможно формирование вторичного бесплодия и онкологических маточных процессов.

Эндометриоз яичника

По степени выраженности клинической картины эндометриоз яичника делится на несколько стадий:

  • Первая стадия — характеризуется наличием на поверхности яичника единичных мелких очагов эндометриоза без признаков формирования кистозного элемента;
  • Вторая стадия — отмечается единичное кистозное образование некрупного размера, а также мелкие очаги эндометриоза на поверхности брюшины, которая выстилает полость малого таза;
  • Третья стадия — проявляется такими же признаками, как предыдущая стадия, но отмечаются спаечные элементы в области маточных труб;
  • Четвертая стадия — визуализируется несколько крупных кистозных образований, прогрессирование спаечного процесса и вовлечение в патологию окружающих органов и тканей.

Клиническая картина эндометриоза яичника характеризуется:

  • Болевым синдромом, который может носить постоянный характер или возникать в предменструальный период. Кроме этого, возможно возникновение болевых ощущений во время полового акта;
  • Обильными менструальными кровотечениями с выраженной болезненностью и общим ухудшением самочувствия;
  • Трудностями с зачатием ребенка.

Эндометриоз яичника может осложняться развитием тяжелых гормональных нарушений, переходом в злокачественный процесс и формированием первичного бесплодия.

Диагностика эндометриоза

Эндометриоз устанавливается врачом-гинекологом. Постановка диагноза основывается на жалобах больной, гинекологическом обследовании и данных других методов. Дополнительно назначают проведение:

  • Ультразвукового обследования органов малого таза и брюшной полости;
  • Кольпоскопии, гистероскопии и гистеросальпингоскопии;
  • Гистеросальпингографии;
  • Диагностической лапароскопии;
  • Компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.

Все перечисленные методы позволяют оценить наличие очагов эндометриоза, степень их выраженности и локализацию.

Как лечить эндометриоз?

К вопросу о том, как лечить эндометриоз, необходимо подходить комплексно с предварительной оценкой степени выраженности патологического процесса. К возможным вариантам лечения относятся:

  • Терапия гормональными препаратами — эстрагенами, гестагенами или ингибиторами гонадотропов;
  • Средства с противовоспалительным эффектом — Ибупрофен;
  • Спазмолитические препараты — Но-шпа;
  • Седативная и витаминотерапия.

Эндометриоз может подвергаться хирургическому лечению при наличии показаний к нему. К таким показаниям можно отнести тяжелую степень заболевания, наличие патологических изменений со стороны функций окружающих органов, отсутствие эффекта от консервативного лечения. К методам оперативного лечения могут относиться как изолированное удаление очагов эндометриоза, так и полное удаление пораженного органа.

К методам профилактики данного патологического процесса относятся:

  • Регулярные плановые обследования у гинеколога;
  • Использование гормональных методов контрацепции;
  • Своевременное лечение воспалительных патологий половой системы;
  • Избегание прерываний беременности.

Использованные источники: medaboutme.ru

Эндометриоз

Проявления эндометриоза могут быть самыми многообразными, зависят от пораженного органа, степени распространенности процесса, наличия сопутствующей патологии и других условий. Диагностика и лечение этого заболевания весьма затруднительна.

Причины возникновения эндометриоза. В настоящее время нет единой теории, полностью объясняющей причину возникновения этого заболевания. Генетическая предрасположенность, нарушения в иммунной и нейроэндокринной системе играют роль в возникновении и развитии этого заболевания.

Виды эндомет риоза: генитальный и экстрагенитальный. Генитальный эндометриоз делится на внутренний и наружный.

При эндометриозе любой локализации эндометриоидные разрастания представляют собой железистые образования, имеющие вид отдельных или сливающихся с другими тканями мелких очагов округлой, овальной формы, полости которых содержат густую темную или прозрачную жидкость. Эндометриоидные образования могут состоять из одной или множества мелких кистозных полостей.

Возникает при поражении тела матки, имеет диффузную и узловатую форму. Наиболее чаще поражаются маточные углы и задняя стенка матки у дна. Сопровождается длительными, болезненными и обильными менструациями, приводящими к анемизации больных. Характерным признаком является увеличение матки перед менструацией и уменьшение после ее окончания. Внутренний эндометриоз часто сочетается с фибромой матки и железистой гиперплазией эндометрия.

С диагностической целью производится гистерография на 8—10 й день цикла или на 8—10 й день после диагностического выскабливания. При этом наблюдают проникновение контрастной массы в расширенные железы стенки матки.

К нему относят поражение шейки матки, влагалища, яичников, маточных труб, тазовой брюшины и др.

Эндометриоз шейки матки

Поражение шейки матки — единственная локализация эндометриоза, которая не сопровождается болевым синдромом.

При осмотре в зеркалах обнаруживаются синюшные участки в виде глазков. Кольпоскопия и гистологическое исследование помогают уточнить диагноз. Клинически заболевание проявляется кровянистыми мажущими выделениями за несколько дней до и после менструации.

Проявляется в виде мелкоточечных синюшных образований на поверхности яичника. Чаще образуются кистозные полости, заполненные содержимым шоколадного цвета. Кровоизлияния в стенки кисты, микроперфорации вызывают перифокальное воспаление, приводящее к обширным сращениям с окружающими тканями. Эндометриоидные кисты яичников вызывают выраженный болевой синдром, усиливающийся во время менструации.

Встречается реже, чем эндометриоз яичников. В толще труб образуются плотные узелки различной величины. Иногда приводит к возникновению трубной беременности. Нередко обнаруживается во время операции.

При пальпации определяется плотный резко болезненный инфильтрат без четких границ. Отмечаются боли в низу живота, в промежности, в пояснице, кровянистые выделения до и после менструации. Биопсия помогает уточнить диагноз.

Встречается довольно часто. В заднем своде пальпируется бугристое, резко болезненное, ограниченное в подвижности образование. При осмотре в зеркалах обнаруживаются синюшные участки в виде глазков. Ретроцервикальный эндометриоз характеризуется выраженным болевым синдромом.

Отмечается поражение прямой кишки, нарушается акт дефекации. Эндометриоз брюшины маточно прямокишечного углубления характеризуется наличием резко болезненных плотных узелков различной величины.

Отмечаются очень сильные боли, особенно во время менструации.

Наиболее частой локализацией экстрагенитального эндометриоза являются пупок и послеоперационный рубец на передней брюшной стенке и промежности. Эндометриоз рубца развивается чаще всего после гинекологических операций на матке, поэтому при операции на матке следует проявлять осторожность во избежание трансплантации клеток эндометрия.

При осмотре пупка или рубца обнаруживают синюшные образования различной величины, откуда во время менструации может выделяться кровь. Все локализации эндометриоза характеризуются длительным прогрессирующим течением заболевания, наличие болей, особенно резко выраженных в предменструальный период или во время менструации. Боли вызваны тем, что в эндометриоидных образованиях, связанных со скоплением крови в эндометриоидных разрастаниях, происходит набухание железистых элементов, выделение и скопление крови. Характерно также увеличение размеров эндометриоидных образований перед менструацией. Бесплодие является наиболее частым и грозным спутником этого заболевания. Около 50% бесплодных женщин страдают эндометриозом. Причины невозможности забеременеть в данном случае различны: нарушение процесса овуляции, образование спаек в малом тазе, а также неполноценность эндометрия вследствие изменения менструального цикла.

Диагностика. Причины эндометриоза не ясны, но точно установлено, что если болела мать и бабушка, то и у дочери скорее всего будут признаки эндометриоза. При постановке диагноза учитывают данные клиники заболевания, а также применяют специальные методы обследования, такие как УЗИ, гистероскопия, гистеросальпингография, лапароскпия, а также исследование крови на гормональный фон и на онкомаркеры.

Лечение эндометриоза. Оптимальным считается комплексный подход к лечению данной патологии, основанный на сочетании медикаментозных и хирургических методов. С целью медикаментозного лечения применяют гормональные препараты, приводящие к выключению менструальной функции на время лечения. При этом очаги эндометриоза подвергаются регрессу. Широко применяются гестагены: норэтистерон (норколут, примолют нор), медроксипрогестерона ацетат (провера, депо провера), дидрогестерон (дуфастон), линэстренол (оргаметрил) и иные; эстроген гестагенные препараты (однофазные оральные контрацептивы) в непрерывном или в циклическом режиме, даназол (дановал, данол), гестринон; агонисты гонадотропин рилизинг гормона (золадекс, декапептил депо и др.). Последняя группа препаратов дает наилучшие результаты в лечении заболевания. Симптоматическая терапия заключается в назначении болеутоляющих и кровоостанавливающих средств. Хирургическое лечение заключается в удалении очагов эндометриоза. Применяется при узловых формах эндометриоза тела матки, эндометриоидных кистах яичников, при обильных кровопотерях и анемизации больной, при безуспешности гормональной терапии. После операции назначаются гормональные препараты на срок до 6 месяцев. В последнее время широко используют лапароскопию при наличии очаговых форм эндометриоза. Производят электрокоагуляцию очагов эндометриоза с последующим назначением гормонотерапии. В послеоперационном периоде проводят восстановительное лечение, направленное на профилактику развития спаечного процесса, предупреждение возможных осложнений длительно применяемой гормонотерапии. С этой целью назначают электрофорез йода и цинка, препараты, улучшающие функцию желудочно кишечного тракта, печени и поджелудочной железы (фестал, панкреатин, метилурацил). В комплексную терапию включаются диетотерапия, витамины, успокаивающие, обезболивающие, десенсибилизирующие препараты. К сожалению, терапия эндометриоза, особенно в сочетании с бесплодием, не всегда приносит положительный результат. В таких случаях для лечения бесплодия используют метод ЭКО.

Использованные источники: xn--80ahc0abogjs.com

Эндометриоз: клиника, диагностика и лечение

О статье

Для цитирования: Саидова Р.А. Эндометриоз: клиника, диагностика и лечение // РМЖ. 1999. №18. С. 875

Кафедра акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова

1. При лапароскопии во время менструации у некоторых женщин было отмечено вытекание крови из фимбриального отдела маточных труб.

2. Эндометриоз чаще всего обнаруживали в ближайших к трубам отделах таза.

3. Фрагменты эндометриальной ткани из менструальной крови обладают способностью к росту как в культуре ткани, так и после введения под кожу живота. Эндометрий – единственная железистая ткань, которая при изменении трофики не подвергается некрозу или атрофии как прочие, а отторгается, клетки эндометрия сохраняют при этом жизнеспособность в течение нескольких часов после отторжения.

4. В экспериментах на обезьянах при повороте шейки матки определенным образом и направлении менструальной крови в брюшную полость развивался эндометриоз.

Эндометриоз – патологический процесс, характеризующийся образованием эктопических очагов функционирующей ткани эндометрия (желез и стромы). В первую очередь поражаются органы малого таза: яичники, фаллопиевы трубы, прямокишечно-маточные связки, ректосигмоидный отдел толстой кишки и мочевой пузырь.

Эндометриоз обнаруживают и в отдаленных органах, например, в легких или на слизистой оболочке носа, и, кроме того, описаны случаи эндометриоза у мужчин. Эндометриоз в местах, отдаленных от области таза, может быть следствием переноса фрагментов эндометрия по кровеносным и лимфатическим сосудам. Другой причиной возникновения эндометриоза служит возможность трансформации целомического эпителия в железы эндометриального типа под действием неспецифических стимулов.

Вероятность развития эндометриоза у женщин может определяться генетическими и иммунологическими факторами. По данным J.Sаmpson и соавт., эндометриоз встречается в 6,9% случаев у близких родственников больных, тогда как в контрольной группе эта цифра составляет всего 1%. Dmowski и соавт. показали, что у обезьян с эндометриозом понижен клеточный иммунитет против ткани эндометрия.

Распространенность эндометриоза, по разным оценкам, широко варьирует, но принято считать, что это заболевание встречается у 25-60% бесплодных женщин. Бытующее представление о том, что эндометриоз встречается лишь у женщин старше 30 лет и реже поражает женщин негроидной расы, в настоящее время опровергнуто. Если до менархе это заболевание не описано, то благодаря современным методам диагностики (лапароскопия, ультразвуковое сканирование) эндометриоз все чаще находят у девушек 13-19 лет. Иногда обнаруживают анатомические нарушения, препятствующие оттоку крови из половых путей. Эндометриоз встречается не только у нерожавших женщин, и врачи должны знать о возможности его появления и в случаях вторичного бесплодия.

Эндометриоз следует подозревать у любой женщины, жалующейся на бесплодие. Подозрения должны касаться тех случаев, когда больная предъявляет жалобы на дисменорею. Однако следует помнить, что эндометриоз может протекать бессимптомно. У некоторых женщин с обширным эндометриозом боли могут быть незначительными, или отсутствовать, тогда как другие даже с минимальным эндометриозом жалуются на сильные боли. Боль может быть разлитой по всему тазу, или локальной, например, в области прямой кишки. Вовлечение в процесс прямой кишки и мочевого пузыря также вызывает соответствующие симптомы. Считается, что при эндометриозе имеют место предменструальные мажущие выделения, но чаще при этом заболевании менструальная функция не нарушается.

При эндометриозе матка часто отклонена назад, а яичники могут быть увеличенными. У 30% больных маточно-крестцовые связки изменены и бугристы. Во всех случаях для подтверждения диагноза необходимо проведение лапароскопии.

Когда эндометриоз поражает яичники и вызывает образование спаек, препятствующих сокращению маточных труб и отделению яйцеклетки от поверхности яичника, возникает механическое препятствие для оплодотворения. Большинство авторов считает, что даже слабый эндометриоз (так называемые малые формы) может обусловливать бесплодие, опосредованное продукцией простагландинов имплантантами, что в свою очередь влияет на подвижность маточных труб.

При спаечном процессе, вызванном эндометриозом, или в случае крупных (более 1 см) эндометриом следует проводить хирургическое лечение. Задачей операции должно быть восстановление нормальных анатомических взаимоотношений внутренних половых органов в малом тазу и удаление или прижигание максимально возможного числа патологических очагов. При проведении операции хирург должен избегать образования крупных очагов невосстановимых поражений брюшины и стараться не повреждать кровеносные сосуды. В этом случае частота беременностей среди оперированных таким образом женщин с тяжелым эндометриозом будет выше, чем среди женщин, оперированных с большим радикализмом, когда пытаются удалить всю ткань даже с малейшими признаками изменения. Подобно этому, удаление тяжело пораженного яичника, когда вторая сторона относительно нормальная, дает лучшие результаты, чем попытки выполнять более обширную коррекцию.

Хирургическое лечение проводят при среднетяжелых формах заболевания, выраженных тубоовариальных спайках или больших эндометриоидных опухолях. Щадящее хирургическое лечение включает иссечение, фульгурацию или лазерную вапоризацию эндометрия, иссечение кист яичников и резекцию пораженных органов малого таза с сохранением матки и хотя бы одной трубы и яичника. Чтобы предотвратить формирование спаек, после окончания операции в брюшную полость вводят примерно 200 мл 32% раствора декстранов. Укорочение прямокишечно-маточных связок помогает удерживать матку в правильном положении.

Эффективность операции с точки зрения восстановления фертильности зависит от тяжести эндометриоза. У женщин с умеренным эндометриозом беременность после операции наступает примерно в 60% случаев, а при обширном поражении – лишь в 35%. Если в течение 2 лет после операции беременность не наступает, то вероятность ее в дальнейшем мала. Частота рецидивов после хирургического лечения при эндометриозе обычно менее 20%, но в случаях их возникновения повторная операция дает лишь небольшие шансы повлиять на фертильность.

Известно, что имплантанты эндометриальной ткани реагируют на стероидные гормоны так же, как и нормальный эндометрий. Так, эстрогены стимулируют рост имплантантов, а действующий в циклическом режиме прогестерон вызывает секреторные превращения в ткани эндометрия и спирализацию артериол, которая и формирует возможность реакции отторжения эндометрия в ответ на спад гормонов овуляторного менструального цикла. Эктопический эндометрий реагирует на циклическую секрецию гормонов так же, как нормальный, таким образом, гормональное подавление менструации – основа медикаментозной терапии.

До конца 70-х годов наиболее надежной альтернативой «консервативной» операции было длительное применение комбинированных противозачаточных пилюль. Сочетание эстрогенов с гестагенами тормозит течение эндометриоза, вызывая превращение эндометриальных имплантантов в децидуальные клетки, окруженные небольшим числом неактивных эндометриальных желез. Эффективность лечения контрацептивными пилюлями называют «псевдобеременностью», поскольку эстрогены в сочетании с прогестинами вызывают аменорею и децидуализацию ткани эндометрия. Обычно применяют по 1 пилюле в день в течение 6-12 мес с последующим увеличением дозы до 2 пилюль или более в день, чтобы предотвратить кровотечение прорыва. Показатель наступления беременности после прекращения лечения равен 40-50%.

Гестагены пролонгированного действия (медроксипрогестерона ацетат 100-200 мг в месяц внутримышечно) угнетают гипоталамо-гипофизарную функцию, что приводит к аменорее. На фоне приема пациентку беспокоят прибавка массы тела и депрессия, а также длительная аменорея после лечения.

В 80-е годы появились препараты, назначение которых вызывает так называемую псевдоменопаузу.

Даназол – производное 17a-этинилтестостерона, обладающее антигонадотропным действием. Barbieri и Ryan в 1981 г. подчеркивали многосторонность его действия, считая, что даназол предотвращает выброс фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ) в середине цикла, но незначительно снижает уровень гонадотропинов у здорового человека; предотвращает компенсаторный подъем содержания ЛГ и ФСГ у кастрированных животных; связывается с рецепторами андрогенов, прогестерона и глюкокортикоидов; вызывает транслокацию комплекса даназол-андрогенный рецептор в ядро с инициацией синтеза андрогенспецифичной РНК; не связывается с рецепторами эстрогенов; взаимодействует с глобулином, связывающим половые гормоны, и кортикоидсвязывающим глобулином; повышает скорость клиренса прогестерона; ингибирует фермент, расщепляющий холестерин, 3b-гидроксистероид-дегидрогеназу, 17b-гидроксистероид-дегидрогеназу, 17,20-лиазу, 17a-гидроксилазу, 11b-гидроксилазу и 21-гидроксилазу. Ароматазу даназол не ингибирует. Многочисленные эффекты даназола обусловливают гипоэстрогенную гипопрогестероновую среду, которая не способствует росту эндометриальных имплантантов, а возникающая аменорея препятствует диссеминации эндометриальной ткани из матки в брюшную полость. Обычная доза составляет 2 таблетки по 200 мг 2 раза в сутки в течение 6 мес. Дозу менее 400 мг в сутки большинство авторов считают неэффективной. Даназол назначают для снятия болей, при лечении бесплодия при эндометриозе, а также для профилактики прогрессирования этого заболевания.

Применяется также гестринон – прозводное 19-нортестостерона. Препарат обладает антигонадотропным действием и назначается по 2,5 мг в 1-й и 4-й день менструации, а затем по 2,5 мг 2 раза в неделю на протяжении 6 мес.

Побочные действия даназола и гестринона связаны как с созданием гипоэстрогенной среды, так и с андрогенными свойствами. Наиболее часто на фоне приема препаратов появляются увеличение массы тела, задержка жидкости, слабость, уменьшение размеров молочных желез, появление угрей, снижение тембра голоса, рост волос на лице, атрофический вагинит, горячие приливы, мышечные спазмы и эмоциональная лабильность.

В настоящее время наиболее адекватным является применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГТРГ), при котором происходит «медикаментозная овариэктомия». Благодаря исследованиям Schally и Guillemin стали возможны идентификация и синтезирование, а также создание синтетических аналогов (агонистов) ГТРГ, которые обладают более длительным действием и являются более сильнодействующими агентами, чем натуральный ГТРГ. Назначение агонистов ГТРГ снижает чувствительность к эндогенному ГТРГ, что приводит к снижению секреции ФСГ и ЛГ и уменьшению продукции половых стероидов, в том числе уровень эстрогенов снижается до постменопаузального уровня.

Трипторелин – терапию обычно начинают с 1-го по 5-й день менструального цикла: содержимое шприца с 3,75 мг препарата после предварительного смешивания с прилагаемым суспензирующим агентом (7 мл) вводят подкожно в переднюю стенку живота или внутримышечно каждые 28 дней в течение до 6 мес в зависимости от показаний и переносимости. Препарат медленно высвобождается из микрокапсул в кровь, что позволяет поддерживать его постоянную концентрацию в плазме крови, терапевтическая концентрация сохраняется в течение 4 нед. После повторной инъекции поддерживается постоянный уровень препарата, составляющий приблизительно 400 пкг/мл. При оценке эффективности лечения эндометриоза важна динамика субъективной и объективной симптоматики. Показано, что субъективное улучшение (уменьшение болей в области таза, дисменореи) отмечается у большинства пациенток уже к концу 1-го месяца лечения. У 56% женщин ремиссия сохраняется в течение 7-37 мес после последней инъекции препарата.

Используются также и другие режимы введения препаратов ГТРГ – гозерелин внутрикожно 1 раз в мес по 3,6 мг, в виде подкожного депо 1 раз в месяц в биодеградирующем полимере гозелерин, препараты для орошения слизистой носа в ежедневном режиме в суточной дозе 900 мкг буселерина или 400-500 мкг нафарелина.

Восстановление менструаций происходит в пределах 4-6 нед; при возникновении рецидива основные симптомы заболевания возобновляются частично или полностью спустя 2-6 мес после окончания лечения.

Первостепенное значение для клинической практики имеет возможно более раннее выявление и определение оптимальных сроков оперативного вмешательства. Одновременное использование современных технологий (криовоздействие, СО2-лазер, электрокоагуляция) существенно повышает эффект лечения. Хирургическое лечение с последующей гормонотерапией (агонисты гонадолиберина) повышает эффективность лечения на 50%.

Использованные источники: www.rmj.ru

Генитальный эндометриоз.

Эндометриоз или эндометриоидные гетеротопии – дисгормональное иммунозависимое заболевание, характеризующееся доброкачественным разрастанием ткани, сходной по морфологическому строению и функции с эндометрием, находящейся за пределами матки.

КОД ПО МКБ-10

N80.0 Эндометриоз матки.

N80.1 Эндометриоз яичников.

N80.2 Эндометриоз маточной трубы.

N80.3 Эндометриоз тазовой брюшины.

N80.4 Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища.

N80.5 Эндометриоз кишечника.

N80.6 Эндометриоз кожного рубца.

N80.8 Другой эндометриоз.

N80.9 Эндометриоз неуточнённый.

Макроскопически: узлы, инфильтраты без четких контуров или кистозные образования, наполненные геморрагической или темной коричневой жидкостью. В каком бы органе не находился очаг эндометриоза, в нем сохраняются процессы, присущие эндометрию: пролиферация, секреция, десквамация.

Этиология

Этиология окончательно не установлена и остаётся предметом дискуссий.

Факторы риска

  • нереализованная репродуктивная функция, «отложенная первая беременность»;
  • нарушения менструальной функции у подростков;
  • генетические и семейные факторы.

ПАТОГЕНЕЗ

В классической литературе — следующие теории возникновения эндометриоза:

  • эмбриональная, объясняющую развитие эндометриоза из гетеротопий парамезонефральных протоков, возникших эмбрионально;
  • имплантационная, предполагающую рефлюкс менструальной крови и частиц эндометрия в брюшную полость;
  • метапластическая, допускающую метаплазию мезотелия брюшины;
  • дисгормональная;
  • нарушения иммунного баланса.

Полагают, что механизмы попадания эндометрия в брюшную полость не имеют решающего значения, поскольку рефлюкс менструальной крови возникает у 15–20% здоровых женщин.

Классификация

  1. Генитальный эндометриоз
  2. Внутренний: эндометриоз матки (аденомиоз).
  3. Наружный:

— яичников (шоколадная киста);

— крестцовоматочных или круглых маточных связок;

В настоящее время используется следующая классификация аденомиоза (внутреннего эндометриоза) диффузной формы (В.И. Кулаков, Л.В. Адамян, 1998):

  • стадия I ― патологический процесс ограничен слизистой оболочкой тела матки;
  • стадия II ― переход патологического процесса на мышечные слои;
  • стадия III ― распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до её серозного покрова;
  • стадия IV ― вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

Важно выделять узловую форму аденомиоза, когда эндометриоидная ткань разрастается внутри матки в виде узла, напоминающего ММ.

Классификация эндометриоидных кист яичников

  • стадия I ― мелкие точечные эндометриоидные образования на поверхности яичников, брюшина прямокишечно­-маточного пространства без образования кистозных полостей;
  • стадия II ― эндометриоидная киста одного из яичников размером не более 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс в области придатков матки без вовлечения кишечника;
  • стадия III ― эндометриоидные кисты обоих яичников. Эндометриоидные гетеротопии небольших размеров на серозном покрове матки, маточных труб и на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс в области придатков матки с частичным вовлечением кишечника;
  • стадия IV ― двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров (более 6 см) с переходом патологического процесса на соседние органы: мочевой пузырь, прямую и сигмовидную кишку. Распространённый спаечный процесс.

Как правило, эндометриоидные кисты больших размеров не сопровождаются спаечным процессом.

Классификация эндометриоза ретроцервикальной локализации

  • стадия I ― расположение эндометриоидных очагов в пределах ректовагинальной клетчатки;
  • стадия II ― прорастание эндометриоидной ткани в шейку матки и стенку влагалища с образованием мелких кист;
  • стадия III ― распространение патологического процесса на крестцово­маточные связки и серозный покров прямой кишки;
  • стадия IV ― вовлечение в патологический процесс слизистой оболочки прямой кишки, распространение процесса на брюшину прямокишечно­маточного пространства с образованием спаечного процесса в области придатков матки.

Клиника

Клинические симптомы эндометриоза разнообразны и зависят от локализации.

1.Боли – основная жалоба больных, носят циклический характер (чаще возникают перед- и во время менструации – дисменорея).

  1. Бесплодие (у 50% больных эндометриозом).
  2. Нарушение менструальной функции – чаще при внутреннем эндометриозе матки (мено- или метроррагии, кровомазания до и после менструации).
  3. Диспареуния – боли при половом акте у 30% больных. Имеют цикличность: появляются накануне и после месячных в течение 5-7 дней. Со временем число дней, когда пациентки испытывают боли при coitus, увеличивается, интенсивность болей нарастает, а затем половая жизнь становится невозможной.
  4. Астеновегетативный или астеноипохондрический синдром (имеет место у 50% больных) – раздражительность, плаксивость, неуравновешенность, нарушения сна и др.

При экстрагенитальном эндометриозе симптоматика зависит от того, какой орган поражен. Боли, дизурические, диспепсические и др. расстройства носят циклический характер (перед — и во время менструации).

Диагностика

  1. Жалобы (цикличность симптомов!).
  2. Анамнез (ДВ, аборты, выкидыши, семейный анамнез, дисменорея с начала появления менструаций, осложненные роды, гинекологические операции и др.).
  3. УЗИ в разные фазы менструального цикла.
  4. Гистероскопия, кольпоскопия.
  5. Диагностическое выскабливание – для исключения гиперплазии и рака эндометрия.
  6. Метросальпингография – производят после ДВ слизистой матки, для эндометриоза характерна зазубренность, изъеденность контуров полости матки, труб.
  7. Гормональные исследования.
  8. ЯМР, КТГ.
  9. Лапароскопия с биопсией.
  10. Цистоскопия, экскреторная урография, ирригоскопия и др. методы обследования для диагностики экстрагенитальногоэндометриоза.

Дифференциальный диагноз проводят с миомой матки, воспалительной тубоовариальной опухолью и туберкулезом гениталий, внематочной беременностью, раком яичника, труб, кишечника, мочевого пузыря, шейки матки, фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки, синдромом Аллена-Мастерса.

Лечение зависит от возраста, локализации процесса, клинических симптомов.

У пациенток старше 40 лет лечение целесообразно начать с хирургического, после чего провести курс гормонотерапии во избежание рецидива заболевания. Наиболее адекватным методом лечения пациенток молодого возраста является хирургическое эндоскопическое лечение (электрокоагуляция или выпаривание очагов эндометриоза) с последующей гормонотерапией. При невозможности выполнить лапароскопическую операцию проводят гормонотерапию.

Лечение наружного эндометриоза на первом этапе только оперативное с использованием лапароскопического доступа.

Эндометриоз матки 1–2й стадий лечения не требует. Допустимо назначение монофазных КОК. Можно также использовать гормоносодержащие ВМК. При обильных анемизирующих кровотечениях в 3–4й стадиях показано оперативное лечение.

Виды лечения:

  1. Гормонотерапия (низко- и микродозированные комбинированные эстроген-гестагенные препараты, гестагены, антигестагены, антигонадотропины, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, антиэстрогены).
  2. Хирургическое лечение (лучше хирургическая лапароскопия, лапаротомия с полным удалением патологического очага). Объем хирургического вмешательства определяется степенью распространенности патологического процесса. Хирургическую кастрацию в настоящее время считают неоправданной.

Показания к хирургическому лечению:

  1. Эндометриоидные кисты яичников.
  2. Эндометриоз послеоперационного рубца.
  3. Эндометриоз пупка.
  4. Неэффективность консервативной терапии.
  5. Сочетание эндометриоза с миомой матки.
  6. Сочетание эндометриоза с аномалиями развития гениталий.
  7. Непереносимость гормональных препаратов.
  8. Нагноение эндометриоидных образований.

Использованные источники: alexmed.info

Гинекологическая патология – эндометриоз

Эндометриоз — это доброкачественная гормонозависимая патология, характеризующаяся разрастанием эндометриальной ткани в области гинекологических органов и за их пределами, например, в кишечнике. Характерно развитие данной патологии у женщин, находящихся в репродуктивном возрасте.

Принято различать несколько форм эндометриоза:

  • Генитальная форма — железистая ткань разрастается в пределах органов малого таза;
  • Экстрагенитальная форма — поражаются органы, находящиеся за пределами гинекологической области;
  • Смешанная форма — сочетает в себе обе вышеперечисленные формы.

Генитальная форма разделяется на виды:

  • Перитонеальный вид — происходит поражение верхних отделов половой системы (яичников и маточных труб);
  • Экстраперитонеальный вид — страдает нижняя область половых органов (наружные половые органы, влагалище);
  • Внутренний вид — патология локализуется в мышечном маточном слое.

По глубине разрастания патологического процесса при внутреннем виде выделяют четыре степени:

  • Первая степень — характеризуется начальными проявлениями разрастания эндометрия;
  • Вторая степень — железистая ткань достигает половины мышечного маточного слоя;
  • Третья степень — участки разрастания углубляются до серозного слоя;
  • Четвертая степень — в патологический процесс вовлекаются ткани брюшины.

К причинам и факторам риска возникновения эндометриоза относятся:

  • Наследственная предрасположенность к заболеванию;
  • Патологические нарушения в гормональном балансе организма;
  • Метаплазические преобразования эндометриальной ткани;
  • Менструальная функция с забросом крови не во влагалище, а в полость брюшины;
  • Нарушения в иммунной системе;
  • Наличие нескольких абортов;
  • Острые и хронические воспалительные заболевания гинекологических органов;
  • Наличие травмирующих воздействий или оперативных вмешательств на органах малого таза.

Эндометриоз матки

По форме развития патологического процесса эндометриоз матки делится на три варианта:

  • Узловой вариант — характеризуется единичными узловыми элементами в толще стенки матки;
  • Очаговый вариант — поражаются отдельные четко ограниченные участки маточной стенки;
  • Диффузный вариант — отмечаются множественные распространенные по всему органу патологические разрастания.

При эндометриозе матки во многих случаях характерно течение без каких-либо клинических проявлений. В этом случае заболевание выявляется только в ходе планового обследования. Если же клиническая картина выражена, то характерны следующие симптомы:

  • Нарушение менструальной функции — это проявляется сбоем менструального цикла, мажущими кровянистыми выделениями при отсутствии менструации, повышенной обильностью выделений с примесь сгустков;
  • Боль внизу живота — она возникает как в предменструальный период, так и во время менструации. Возможно появление болезненных ощущений при половом контакте.

Эндометриоз матки в результате повышения продолжительности и обильности менструации может осложняться развитием анемического синдрома. Кроме этого, возможно формирование вторичного бесплодия и онкологических маточных процессов.

Эндометриоз яичника

По степени выраженности клинической картины эндометриоз яичника делится на несколько стадий:

  • Первая стадия — характеризуется наличием на поверхности яичника единичных мелких очагов эндометриоза без признаков формирования кистозного элемента;
  • Вторая стадия — отмечается единичное кистозное образование некрупного размера, а также мелкие очаги эндометриоза на поверхности брюшины, которая выстилает полость малого таза;
  • Третья стадия — проявляется такими же признаками, как предыдущая стадия, но отмечаются спаечные элементы в области маточных труб;
  • Четвертая стадия — визуализируется несколько крупных кистозных образований, прогрессирование спаечного процесса и вовлечение в патологию окружающих органов и тканей.

Клиническая картина эндометриоза яичника характеризуется:

  • Болевым синдромом, который может носить постоянный характер или возникать в предменструальный период. Кроме этого, возможно возникновение болевых ощущений во время полового акта;
  • Обильными менструальными кровотечениями с выраженной болезненностью и общим ухудшением самочувствия;
  • Трудностями с зачатием ребенка.

Эндометриоз яичника может осложняться развитием тяжелых гормональных нарушений, переходом в злокачественный процесс и формированием первичного бесплодия.

Диагностика эндометриоза

Эндометриоз устанавливается врачом-гинекологом. Постановка диагноза основывается на жалобах больной, гинекологическом обследовании и данных других методов. Дополнительно назначают проведение:

  • Ультразвукового обследования органов малого таза и брюшной полости;
  • Кольпоскопии, гистероскопии и гистеросальпингоскопии;
  • Гистеросальпингографии;
  • Диагностической лапароскопии;
  • Компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.

Все перечисленные методы позволяют оценить наличие очагов эндометриоза, степень их выраженности и локализацию.

Как лечить эндометриоз?

К вопросу о том, как лечить эндометриоз, необходимо подходить комплексно с предварительной оценкой степени выраженности патологического процесса. К возможным вариантам лечения относятся:

  • Терапия гормональными препаратами — эстрагенами, гестагенами или ингибиторами гонадотропов;
  • Средства с противовоспалительным эффектом — Ибупрофен;
  • Спазмолитические препараты — Но-шпа;
  • Седативная и витаминотерапия.

Эндометриоз может подвергаться хирургическому лечению при наличии показаний к нему. К таким показаниям можно отнести тяжелую степень заболевания, наличие патологических изменений со стороны функций окружающих органов, отсутствие эффекта от консервативного лечения. К методам оперативного лечения могут относиться как изолированное удаление очагов эндометриоза, так и полное удаление пораженного органа.

К методам профилактики данного патологического процесса относятся:

  • Регулярные плановые обследования у гинеколога;
  • Использование гормональных методов контрацепции;
  • Своевременное лечение воспалительных патологий половой системы;
  • Избегание прерываний беременности.

Использованные источники: medaboutme.ru

Похожие статьи