Эндометриоз симптомы у подростков

Эндометриоз в подростковом возрасте

В Европейском журнале по акушерству, гинекологии и репродуктивной биологии была опубликована статья «Подростковый эндометриоз». В ней автор рассматривает вопросы по распространенности, особенностям клинического течения и лечения данной патологии у девочек-подростков.

Автор статьи Эртан Саридоган (Mr Ertan Saridogan) — консультант по репродуктивной медицине подразделения университетского колледжа Лондонской больницы.

Врач пишет: «Эндометриоз часто называют загадочным состоянием из-за множества неразрешимых вопросов и противоречий в его патогенезе, диагностике и лечении». В своей статье автор дает обзор различных аспектов состояния, клинических особенностей, диагностики и лечения патологии у девочек-подростков. Он указывает на потребность в проведении научных исследований в этой области.

Распространенность эндометриоза среди подростков

Доступная литература приводит противоречивые сведения об распространенности патологического процесса даже среди взрослых женщин. Вероятно, это связано с различными критериями при хирургических или визуальных манипуляциях для постановки окончательного диагноза.

Распространенность заболевания среди подростков еще менее изучена, поскольку все научные работы основаны на меньшем количестве пациенток. Диагностика эндометриоза в молодом возрасте (у пациенток моложе 20 лет) затрудняется тем, что сами девушки и их родители реже соглашаются на диагностическую операцию в сравнении со зрелыми женщинами.

Подростковый эндометриоз оказался более частым явлением, чем это считалось ранее. Как правило, заболевание распространено среди девушек, которые имеют в анамнезе хронические тазовые боли, болезненные месячные, которые не поддаются лечению с помощью традиционных лекарственных средств.

Основные факторы риска:

  • раннее начало первой менструации;
  • наследственная предрасположенность;
  • врожденные пороки развития половых органов.

Основные симптомы эндометриоза у подростков следующие:

  • интенсивные болезненные ощущения во время менструации;
  • частые боли в области таза;
  • сложности с дефекацией;
  • частые запоры;
  • кишечные колики;
  • периодические боли в мочевом пузыре.

Раньше считалось, что эндометриоз у подростков возможен только в ранней стадии развития. Последние исследования и доклады свидетельствуют о том, что заболевание не ограничивается ранними формами. Запущенная патология может перерастать в глубокий эндометриоза с вовлечением жизненно важных органов: кишечника, мочеточников, мочевого пузыря, яичников (обнаруживается развитие доброкачественных кист).

В то время, как некоторые исследования доказывают, что у подростков эндометриоз может пройти самостоятельно, другие авторы считают, что состояние является прогрессирующим заболеванием, которое усугубляется с возрастом пациентки. Это подчеркивает важность ранней диагностики и лечения болезни уже в подростковом возрасте.

Диагностика и лечение патологии на современном этапе

По мнению автора, наличие болевого симптома, который не устраняется традиционными средствами, может вызвать подозрение на патологию у подростков. УЗИ исследование достоверно выявляет эндометриоз яичников, но это не результативно в диагностике поверхностного процесса.

Лапароскопия остается золотым стандартом в диагностике тазового эндометриоза.

Болезненные месячные, как правило, лечатся нестероидными противовоспалительными медикаментами (ибупрофеном) и/или комбинированными оральными контрацептивами. Даже если пациенту помогает это лечение, эндометриоз не исключается. Хотя препараты могут помочь избежать сложных диагностических процедур, таких как лапароскопия, они маскируют симптомы заболевания, часто даже прогрессирующий эндометриоз остается незамеченным.

Автор статьи указывает на необходимость исследований, чтобы установить преимущества и недостатки симптоматического лечения традиционными лекарствами в долгосрочной перспективе.

Если у девушки-подростка наличие патологии подтверждено хирургическим путем, то для лечения могут использоваться гормональные препараты гонадотропина и их аналоги. Однако, долгосрочное применение этих препаратов нежелательно из-за потенциальных опасных побочных эффектов, таких как потеря плотности костной ткани.

Существует также несколько мнений относительно целесообразности проведения операционного лечения патологии в юном возрасте. Хотя, некоторые врачи считают, что операция должна быть проведена как можно раньше, чтобы избежать развития более тяжелых осложнений, другие рекомендуют избегать вмешательства, чтобы предотвратить дальнейшие операции в долгосрочной перспективе.

В настоящее время нет единого мнения среди врачей о том, какой метод лечения является лучшим. Наиболее распространен подход, который сочетает операцию с последующей гормональной терапией. Множество противоречий и различный подход к лечению патологии в подростковом возрасте подтверждает необходимость в серьезных научных исследованиях.

Эртан пишет в своей статье: «Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, какой подход является лучшим и наиболее эффективным в долгосрочной перспективе».

Использованные источники: endometrioz.su

Эндометриоз симптомы у подростков

Периодические боли в животе или хронические тазовые боли — проблема, беспокоящая как самого подростка, так и членов семьи и лечащего врача. Диагноз «хроническая тазовая боль» ставят при наличии следующих критериев.

• Пациентка жалуется на боли внизу живота, продолжающиеся в течение 3 мес и более.
• Боль создает помехи в повседневной деятельности подростка и не облегчается приемом ненаркотических анальгетиков.
• В результате многочисленных обращений за экстренной и/или плановой медицинской помощью так и не поставлен четкий диагноз.

Рецидивирующая боль в животе встречается у 10% детей школьного возраста. В одном из исследований органическая причина болевого синдрома была выявлена у 1 из 20 пациентов. В последнее время увеличивается количество подростков, страдающих хроническими тазовыми болями органической этиологии.

Рецидивирующие тазовые боли могут быть обусловлены как гинекологическими, так и экстрагенитальными причинами. К редким причинам относятся аппендикулярная колика, болезнь Шенлейна-Геноха и хронический панкреатит.

До 1980 г. многим подросткам с хронической тазовой болью проводили лапаротомию. Однако современный мультидисциплинарный подход к диагностике и лечению хронических тазовых болей редко апеллирует к лапаротомии. В группу специалистов, занимающихся этой проблемой, должны входить гинеколог, гастроэнтеролог, уролог, физиотерапевт, психолог и/или психиатр.

Эндометриоз у подростков

Возможность развития эндометриоза у подростков подтверждена многочисленными исследованиями. Частота варьирует от 38 до 73%. Средний возраст дебюта составляет 15,9 года, хотя описаны случаи начала заболевания еще до менархе. Подростки могут предъявлять жалобы как на циклические, так и на ацикличные боли. К сопутствующим симптомам относятся дисменорея, нерегулярные менструации, диспареуния, боли в животе, тошнота, запоры и диарея.

При физикальном обследовании обычно не выявляют патологии. В большинстве случаев находят болезненность в тазовой области. Она может быть локальной или диффузной. Вероятность пальпаторного обнаружения эндометриомы у подростков невелика. Лишь у небольшого количества пациенток можно обнаружить образование в области придатков. Иными словами, для диагностики эндометриоза совершенно недостаточно данных анамнеза и физикального обследования. Их в основном используют для исключения других причин хронических болей в области живота/таза.

В диагностическом поиске при хронической тазовой боли применяют визуализацию органов таза. УЗИ и МРТ помогут выявить обструкцию производных мюллеровых протоков или объемные образования придатков/ матки. Однако все эти методы обычно неэффективны в диагностике наружного эндометриоза.

В свете этого наиболее достоверным методом диагностики эндометриоза у подростков служит лапароскопия. Для исследования органов малого таза лапароскопия показана при отсутствии эффекта от НПВС и пероральных контрацептивов. В большинстве случаев при лапароскопии выявляют эндометриоз на ранних стадиях. Однако, как и у взрослых, стадия заболевания не коррелирует с интенсивностью испытываемых болевых ощущений. Как правило, тяжесть состояния больше выражена именно на ранних стадиях.

В одном из исследований эндометриоз I стадии был диагностирован у 80% пациенток, II стадии — у 12%. На III и IV стадиях находились лишь 6 и 2% соответственно, причем у этих пациенток относительно чаще были диагностированы обструктивные аномалии производных мюллеровых протоков. Коррекция обструкции приводит к регрессу эндометриоидного поражения и облегчению боли. Понятно, что таким больным могут быть не показаны обширная абляция и иссечение эндометриом.

Специалист по лапароскопии должен быть знаком с особенностями эндометриоза у подростков. Картина эндометриом у подростков атипична и может быть представлена прозрачными узелками, красноватыми участками, образованиями в виде «языков пламени», белыми и железистыми образованиями. Понятно, что внешние проявления эндометриоза меняются по мере старения организма женщины. Для улучшения диагностики прозрачных поражений Laufer описывает технику заполнения полости таза жидкостью и осмотра стенок таза «под водой».
Нежные эндометриоидные поражения были описаны у 40-55% обследованных. В связи с этим для подтверждения диагноза можно рекомендовать биопсию атипичных поражений.

Цель лечения таких пациенток — купирование болевых ощущений и сохранение фертильности. Из-за длительного течения заболевания медикаментозная терапия остается терапией выбора. Хирургическое вмешательство показано в основном в целях диагностики и лишь иногда — для удаления эндометриом. Эффективность хирургического лечения (эксцизия или аблация поражений) у больных с I стадией эндометриоза (выявляемой в основном у подростков) оказалась довольно низкой.

К средствам купирования болевого синдрома у подростков, как и у взрослых, относятся пероральные контрацептивы, НПВС, прогестагенные препараты и аналоги ГнРГ. Несмотря на противоболевой эффект даназола, его не рекомендуют назначать подросткам, так как лечение должно быть длительным, а у даназола есть побочные эффекты, связанные с андрогенизацией. Следует активно лечить сопутствующие расстройства, такие как запор и синдром разраженного кишечника (СРК). Динамическое наблюдение показано подростку каждые 3-6 мес. Такой режим динамического наблюдения создает ощущение уверенности у пациентки и членов ее семьи.

Необходимо уделять внимание вопросам, связанным с длительным течением заболевания и перспективами фертильности. Свободное и открытое обсуждение дает возможность обучить и успокоить пациентку, а также уменьшить вероятность повторных оперативных вмешательств.

Использованные источники: medicalplanet.su

Эндометриоз у девочек-подростков

Около 70 % женщин и девушек репродуктивного возраста испытывают боль в области таза, обостряющуюся во время менструаций (дисменорею). Большинство из них решают проблему анальгетиками, а между тем, болезненные менструации – веская причина, чтобы обратиться к гинекологу. В 10–15 % случаев неприятные ощущения – симптом эндометриоза, заболевания, поражающего различные органы и трудно поддающегося лечению.

Эндометрий – это слизистая оболочка, выстилающая полость матки. Каждый месяц она отторгается во время менструации. При беременности в этой мягкой, хорошо снабжаемой кровью ткани закрепляется оплодотворенная яйцеклетка, и из нее же формируется плацента. При эндометриоидной болезни слизистая оболочка чрезмерно увеличивается и врастает в фаллопиевы трубы, яичники (генитальный вариант) и соседние органы: мочевой пузырь, кишечник, реже легкие и пр. (экстрагенитальный вариант). Если эндометрий проникает только в стенки матки, врачи диагностируют аденомиоз.

Причины и последствия

Врачи пока не пришли к соглашению, что именно вызывает эндометриоз. Факторы риска: хирургические вмешательства в полости матки, особое строение маточных труб, наследственность и сбои в работе иммунитета. Однако ни один из этих факторов не приводит к заболеванию со 100- процентной вероятностью, равно как и отсутствие каждого из них не защищает от болезни.

В отношении последствий медики единодушны, прогрессирующее заболевание приводит к:

  • бесплодию,
  • спайкам в брюшной полости,
  • стойкому болевому синдрому.

Чем раньше поставлен диагноз, тем благоприятнее прогноз. Особенного внимания требует эндометриоз у подростков, так как его трудно обнаружить и он может быть индикатором других эндокринных патологий.

Симптомы эндометриоза

Следуют обращать на такие признаки данной болезни:

  • дисменорея (боль и другие неприятные ощущения при менструации);
  • длительные мажущие выделения до и после месячных;
  • обильные и продолжительные менструации (более 7 дней);
  • боли в тазовой области;
  • боль при половом акте, мочеиспускании, дефекации.

Может ли быть эндометриоз у девочек?

Эндометриоидная болезнь встречается главным образом после 40 лет, однако в последние годы все чаще диагностируется в молодом возрасте (15–30 лет). Среди выявленных случаев 27 % (около трети) приходится на возраст 25–40 лет, 10 % – случаи эндометриоза у девочек в фазе становления менструального цикла и 2–5 % – в периоде менопаузы. Наличие половой жизни не играет роли.

Аденомиоз

Разрастание слизистой оболочки в стенки матки в прошлом считалось частным случаем генитального эндометриоза, однако сейчас выделено в отдельное заболевание – аденомиоз. Оно часто соседствует с миомой матки и другими заболеваниями. При аденомиозе матка может увеличиваться до размеров 5 – 6 недели беременности и прощупываться как уплотнение за лобковой костью. Причины этого недуга также недостаточно изучены. Пока медики указывают на связь с гормональным дисбалансом, абортами и гинекологическими операциями в анамнезе, а также высоким уровнем стресса.

Бывает ли аденомиоз у подростков?

Редко, но бывает. В группе риска – девушки с ювенильными маточными кровотечениями. Отличить кровотечения от менструаций можно по алому цвету и обильности выделений, отсутствию сгустков (которые представляют собой фрагменты обновляемого эндометрия) и продолжительности более 7 дней.

Дополнительные факторы риска:

  • астеническое или инфантильное телосложение;
  • пониженный иммунитет;
  • эндокринные заболевания.

Аденомиоз у девочек-подростков хорошо поддается консервативному лечению. В зависимости от ситуации, врач назначает гормональные, рассасывающие, противовоспалительные иммунномодулирующие препараты. Запущенное заболевание приводит к анемии из-за кровопотери и снижению качества жизни из-за постоянного болевого синдрома.

Хорошая новость: связь с бесплодием не установлена. Аденомиоз у девочек-подростков выявляется и лечится только под контролем гинеколога и после обследования эндокринологом для исключения других заболеваний гормональной природы.

Итак, главные тревожные признаки: боль в области таза, обильные менструации и дисменорея. К сожалению, женщины редко озвучивают эти неспецифические симптомы врачу, предпочитая лечиться самостоятельно, а то и вовсе считать боль нормой. Особенно часто остается недиагностированным эндометриоз у девочек в фазе становления цикла. Подростки и их родители успокаивают себя тем, что тазовые боли и обильные выделения исчезнут, когда цикл установится. Бывает и так, однако во избежание осложнений стоит показаться гинекологу и при необходимости пройти курс лечения.

Диагностика

Эндометриоз и аденомиоз у подростков – коварные заболевания, часто протекающие бессимптомно и с трудом поддающиеся диагностике. Единственный способ, позволяющий точно определить заболевание, – лапароскопия. Вспомогательные виды диагностики: сбор анамнеза, осмотр, УЗИ, лабораторные исследования и пр. Если же речь идет об эндометриозе у подростков, ведущая роль отводится родителям, которые должны отреагировать на жалобы и вовремя отвести девочку к хорошему врачу, которому она сможет довериться.

Лечение эндометриоза

Вид терапии зависит от стадии заболевания:

  • на I и II стадии эндометриоидная болезнь проявляется в виде единичных очагов и успешно корректируется оральными контрацептивами (подобранными врачом). При восстановлении гормонального баланса нормализуется менструальный цикл, исчезает дисменорея (боль и другие неприятные ощущения), сокращаются кровотечения;
  • на III стадии образуются кисты и тонкие спайки брюшины, которые рекомендуется оперировать щадящим методом (лапароскопия);
  • на IV стадии отмечается значительное поражение органов, которое трудно поддается лечению. Показано хирургическое вмешательство в специализированных клиниках.

Профилактика

Поскольку причины эндометриоза до конца не выявлены, не сформулированы и рекомендации по профилактике. Советы врачей носят общий характер: следить за уровнем стресса, правильно питаться и самое главное – периодически обследоваться у гинеколога и эндокринолога. По данным Всероссийского центра изучения общественного мнения (ВЦИОМ) 48% россиянок посещают гинеколога не чаще одного раза в год. 20% из них объясняют это низкой квалификацией врачей.

Мы предлагаем он-лайн сервис для записи к лучшим специалистам города. Вы можете выбрать врача, которому вам будет проще довериться и который специализируется на вашей проблеме, будь то дисменорея, эндометриоз у подростков или сложности климактерического периода. Или позвоните нам, и мы бесплатно подберем детского гинеколога, принимающего в удобное время недалеко от вашего дома, учебы, работы. Времена «карательной гинекологии» прошли. Теперь ваше здоровье в надежных руках – осталось только выбрать своего врача из сотен достойных специалистов.

Использованные источники: gorps.ru

Эндометриоз у подростков: история 4

Беседовать было тяжело. Мама пыталась излагать жалобы, давать оценки и делать выводы. Многословная и шумная, она искренне считала, что может описать жалобы дочери лучше дочери. Машенька – совершеннолетняя, достигшая возраста конфиденциальности девочка. Выставить маму из кабинета удалось только через 10 минут.

Для того, что бы оценить выраженность боли, мы используем ВАШ – визуальную шкалу боли от «0» до «10», где при «0» болей нет, а «10» — это самая невыносимая боль, которую можно себе представить. Машенька оценила боль при менструациях в 9 баллов.

— Месячные сразу были такими болезненными?
— Нет, сначала просто неприятно ныло. А через полгода уже прилично так болело. Мама мне что только не давала! И но-шпу, и баралгин.
— А найз, нурофен пробовали?
— Да все мы уже пробовали. Мне уже и кетанов не помогает.
— Половой жизнью с какого возраста живете?
— Я не живу.
— Совсем-совсем? Никак-никак?
— Никак (улыбается).

В дни менструаций Машенька не учится, не встречается с друзьями и не висит «В контакте». Три-четыре дня каждого месяца Машенька валяется в «позе зю» и мычит. При дотошном опросе выяснилось, что в такие дни Машенька испытывает трудности с мочеиспусканием и дефекацией. Тяжесть запоров оценивает в 10 баллов по ВАШ.

Вообще, первичная дисменорея (болезненные месячные) «нормальный» для подросткового периода симптом. Однако в 10% случаев дисменорея у подростков является вторичной, то есть связанной с другими нарушениями. Эндометриоз – не редкость в этом возрасте. По данным Всемирной Ассоциации Эндометриоза, у 38 % женщин симптомы заболевания впервые появляются до возраста 15 лет.

Наличие вторичной дисменореи можно предполагать в следующих случаях:
• у пациенток, не отвечающих на обычно применяемые для лечения первичной дисменореи препараты первой линии (НПВС и КОК);
• если дисменорея возникает вскоре после менархе (в течение первых 6 месяцев), поскольку, как правило, первичная дисменорея развивается позднее, с момента установления овуляторных циклов (в среднем и позднем подростковом периоде).

Симптомы эндометриоза у подростков могут отличаться. Только 9.4 % подростков жалуются на циклическую боль, однако более чем 90 % из них отмечают ациклические боли с дисменореей или без.
В случае подозрения на эндометриоз обычно применяется пошаговый подход при подборе медикаментозного лечения. Препаратами первой линии являются НПВС (найз, нурофен, кетопрофен и пр.) и КОК в циклическом или непрерывном режиме.
При неэффективности этих методов рекомендовано проведение диагностической лапароскопии.

Особенности лапароскопической диагностики у подростков

Вопрос «оперировать – не оперировать» очень сложен. Четких рекомендаций на сегодня нет. Лапароскопия может назначаться с целью подтверждения диагноза эндометриоза у подростков с тяжелой генерализованной тазовой болью, в случае неэффективности медикаментозной терапии. У юных пациенток чаще выявляются атипичные эндометриоидные поражения в виде светлых пузырьков и очагов красного цвета, крайне редко встречаются классические гетеротопии цвета «порохового ожога».

Рекомендации Канадского общества акушеров гинекологов, 2010 Эндометриоз: диагностика и ведение (Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 2010;32(7):1-28)
1. Эндометриоз — самая частая причина вторичной дисменореи у подростков.
2. У подростков с эндометриозом с большей вероятностью, чем у взрослых женщин, отмечается ациклическая боль.
3. При физическом осмотре подростков с эндометриозом редко выявляются какие либо отклонения, поскольку у большинства из них заболевание находится на ранней стадии.
4. Эндометриоз у подростков часто характеризуется атипичными проявлениями. При проведении лапароскопии выявляются атипичные эндометриоидные поражения в виде светлых пузырьков и очагов красного цвета.
5. Все доступные методы лечения эндометриоза приемлемы и для подростков, но следует учитывать возраст пациентки и профили побочных эффектов лекарственных средств.

На фоне первой упаковки препарата, беспокоили мажущие кровянистые выделения и сонливость. Мама Машеньки была в панике. С большим трудом удалось уговорить продолжить прием, применив легкий шантаж и озвучив средний прайс диагностической лапароскопии. «Чудо» произошло уже на второй упаковке – боли практически исчезли. Машенька оценила свои болевые ощущения на 2 балла. Еще одной хорошей новостью стало полное исчезновение проблемы с запорами. Она продолжает лечение уже 6 месяцев. Чувствует себя прекрасно, депрессии, которой так пугалась мама, читая инструкцию, так и не наступило. Машенька по-прежнему не живет половой жизнью.

Перед нами встает вопрос – а что будем делать дальше? Как долго придется принимать препарат? Однозначного ответа у меня нет. Я надеюсь, что со дня на день прискачет принц на белом коне, и я с чистой совестью переведу Машеньку на КОК. Ждем-с.

Использованные источники: www.medikforum.ru

Эндометриоз у подростков: симптомы и методы лечения

Что такое эндометриоз и признаки заболевания?

Эндометриоз – это самое распространенное гинекологическое заболевание, при котором происходит разрастание эндометрия — слизистой маточной оболочки и прилегающих органов.

Признаки данного заболевания следующие:

  1. Периодические боли в области живота в течение долгого периода времени (три и более месяцев).
  2. Тазовую боль невозможно купировать никакими анальгетиками.
  3. Обильные и болезненные менструации.

Причина возникновения эндометриоза не установлена до сих пор. Одни ученые считают, что заболевание возникает из-за забрасывания менструальных выделений с клетками эндометрия в полость кишечника. Другие видят причину в гормональных нарушениях, третьи – в генетической предрасположенности. Еще есть мнение, что эндометриоз появляется из-за снижения иммунитета человека или метаплазии эндометрия, то есть когда одна ткань превращается в другую.

Чаще всего эта болезнь встречается у молодых женщин репродуктивного возраста – от 25 до 45 лет. Но 10% случаев данного заболевания приходится на подростков, на детей школьного возраста. И число заболевших только увеличивается.

Интенсивность болевых ощущений зависят от степени эндометриоза, от его вида.

Классификация эндометриоза

Различают несколько видов этого заболевания:

  1. Генитальный. Эндометриозом поражены органы малого таза: матка, придатки, яичники, трубы, влагалище, половые губы, а также брюшина.
  2. Экстрогенитальный. При этом виде заболевания поражены кишечник, мочеполовая система, легкие.
  3. Смешанный вид. При этом поражаются практически все органы человеческого организма.

У подростков чаще всего встречается генитальный вид эндометриоза. Этот вид заболевания имеет несколько стадий развития болезни:

  1. Начальная стадия – поражена слизистая оболочка до миометрия.
  2. Вторая стадия – поражается слизистая до ½ миометрия.
  3. Третья стадия характеризуется поражением слизистой оболочки до серозного покрова.
  4. Последняя стадия – происходит поражение брюшины.

Симптомы и последствия эндометриоза

Симптомами наличия эндометриоза у детей школьного возраста являются:

  1. Боли в животе.
  2. Запор, диарея.
  3. Нерегулярная менструация.
  4. Тошнота.

Эндометриоз может привести к осложнениям в виде:

  1. Анемия.
  2. Образование спаек.
  3. Возникновение кист.
  4. Бесплодие.
  5. Злокачественные опухоли.

Диагностика и лечение заболевания у подростков

У подростков для выявления эндометриоза на ранних стадиях используют метод УЗИ и МРТ. Парадокс состоит в том, что именно начальная стадия эндометриоза дает интенсивные тянущие боли. Поэтому чем раньше будет определена стадия заболевания, тем скорее можно будет начать лечение.

Лечение назначает гинеколог. На ранних стадиях эндометриоза подросткам назначаются лекарственные препараты, чаще всего гормонального характера. Если исследования показали среднюю или выше средней стадию заболевания, то ребенку назначается операция – лапароскопия (вмешательство микрохирургического типа).

Лучшее лекарство от эндометриоза – его профилактика. Она заключается в правильном питании, в регулярных физических нагрузках, в предотвращении стрессовых ситуаций.

Использованные источники: zdorovye-rebenka.ru

Похожие статьи